Подпишись и читай
самые интересные
статьи первым!

Условия страхования от критических заболеваний. Раковый корпус Диагностирование критических заболеваний

Жизнь современного человека наполнена событиями и планами. В суматохе дел часто не остается времени, чтобы пройти диагностику у врача и выяснить причины появившихся неприятных симптомов. Когда дискомфорт становится сильным, оказывается, что драгоценное время упущено, и теперь попытки борьбы с недугом означают огромный расход времени и средств. Чтобы не оказаться на грани финансового банкротства, пациент может воспользоваться специальным страховым продуктом - страхованием от критических болезней, т.е. потенциально смертельных недугов. Все расходы, сопряженные с терапией, лягут на страховщика.

Основные положения договора

Страхование от критических болезней во многом похоже на страхование жизни или на случай возникновения нетрудоспособности. Однако имеется важное различие: по двум указанным видам полисов производятся выплаты, если застрахованный скончался или получил группу инвалидности, несовместимую с работой. Все расходы, связанные с получением медицинских услуг, покупкой лекарственных препаратов, ложатся на плечи пациента и его семьи.

ДМС по смертельно опасным недугам, напротив, действует в случае, когда пациент жив. Выплаты от страховой компании идут на приобретение необходимых для выздоровления услуг и медикаментов. Наличие финансовой опоры повышает шансы на то, что гражданин сумеет справиться с опасной болезнью. Стоимость полиса определяется для каждого клиента в индивидуальном порядке. При ее расчете фирма-страховщик исходит из следующих факторов:

  • Возраст пациента;
  • Его пол;
  • Показатели состояния его организма;
  • Срок страхования;
  • Сумма покрытия.

Страховщики оставляют за собой право пересматривать размер премии в зависимости от статистики заболеваемости определенными недугами по стране в целом. ДМС на случай критических болезней можно оформить как самостоятельный страховой продукт или в качестве дополнения к полису со «стандартным» или ограниченным покрытием. К числу основных условий страховки на случай критических болезней относится следующее:

  • Гражданин выбирает срок страхования самостоятельно: на рынке есть предложения полисов на 1, 2 года, 5, 7 лет;
  • Гражданин проходит обязательную полную диагностику (Check up) в медицинском учреждении, имеющем договор со страховщиком. Например, семилетняя программа «Грани здоровья» от Ингосстраха предполагает обследование раз в два года;
  • Страхователю выплачивается оговоренная в полисе сумма денег при постановке конкретного диагноза. Чтобы получить средства, гражданин должен прожить как минимум 30 дней с этого момента;
  • Пациент вправе тратить полученную сумму на любые нужды;
  • Базовая страховка распространяется на онкологию, инфаркт и инсульт. Дополнительно клиент может включить в полис около 40 заболеваний.

Сумму, полученную от страховщика можно направить на любые цели, включая покупку лекарств и оплату медицинских услуг и помощи, использование альтернативных (нетрадиционных) методов лечения, погашение долгов, модификацию дома и личного авто, обучение новой профессии и т.д. Но в случае, если гражданин умирает от критической болезни, выплаченные премии возвращаются его правопреемникам.

Что признается страховым случаем?

Страховым случаем признается обращение пациента к врачу для диагностики или лечения заболевания, указанного в страховом полисе, в течение периода действия ДМС. Сегодня страховые компании предлагают защиту, которая распространяется более чем на 40 потенциально опасных недугов, но страховка не распространяется на попытки суицида, болезни, возникшие в результате чрезвычайных ситуаций, военных действий, из-за умышленных действий пациента, неудачных попыток самолечения, профессиональных занятий спортом и т.д. К числу страховых случаев относится следующее:

  • Злокачественные опухоли;
  • Инфаркт;
  • Инсульт;
  • Шунтирование сердца;
  • Сильные ожоги;
  • Потеря зрения или слуха;
  • Параличи или ампутация конечностей;
  • Рассеянный склероз;
  • Почечная недостаточность;
  • Трансплантация органов и так далее.

Приведенный перечень не является окончательным, в него могут включаться дополнительные позиции в зависимости от желания и финансовых возможностей фирмы-страхователя. Онкология, инфаркты и инсульты - болезни, включенные в базовое покрытие по полису. Дополнительно пациент и страховщик могут договориться об указании других недугов. Чем больше их перечень, тем большей будет сумма премии. Критические болезни имеют одну общую черту: при отсутствии своевременной терапии введут к кончине пациента, но при ранней диагностике в 90% случаев поддаются лечению.

Кто не вправе застраховаться?

Целью страховых компаний является сведение к минимуму собственных рисков, поэтому они выработали систему требований, предъявляемых к потенциальным клиентам. Для оценки таких рисков страховщики анкетируют своих клиентов, а также могут отправить на медицинское обследование, чтобы удостовериться, что гражданин пришел за страховкой будучи больным. В целом критерии отбора потенциальных страхователей можно свести к следующим пунктам:

  • Возраст. Страховщики работают с лицами от 18 и до 65 (75) лет;
  • Образ жизни;
  • Медицинское прошлое пациента;
  • Текущее состояние здоровья.

Оформление полиса недоступно для граждан, пребывающих в местах лишения свободы, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, состоящих на учете у психиатра. Страховщики не работают с теми, кто ранее перенес тяжелые заболевания (почечная недостаточность, гепатиты, язвенный колит и т.д.), трансплантацию органов. ДМС не оформят гражданам с сахарным диабетом, инвалидам, тем, у кого диагностированы болезни сердца, злокачественные опухоли и т.д. Страховая компания откажет в выплате денежных средств, если выяснится, что, например, онкологическая болезнь у пациента возникла до момента покупки полиса ДМС.

Сроки действия страхового полиса

Особенность страховки от критических болезней - «временная франшиза». Она означает, что человек не может приобрести полис и на следующий день начать лечение рака или почечной недостаточности. Существует период отсрочки, минимизирующий риски фирмы-страховщика. Длительность франшизы зависит от срока действия полиса и устанавливается каждой компанией самостоятельно. Например, общество «Панацея» предлагает следующие условия:

  • Ожидание страхового полиса - 5 дней после покупки;
  • Действие франшизы, когда основная страховая защита не действует - 6 месяцев после покупки;
  • Период действия полной страховой защиты - последние 12 месяцев.

Если клиент заболел в период действия «временной франшизы», ему не удастся получить страховые выплаты. Если же обследование, проведенное по истечении 7 месяцев выявит, что у человека онкология, ему выплатят причитающуюся сумму. Для получения выплат клиент обращается по телефону или электронной почте к страховщику. Если диагноз подтверждается, ему переводят причитающуюся сумму, помогают выбрать специалистов для обращения, медицинское учреждение, улаживают все возникающие формальности.

Заключение

Страхование от критических (смертельных) заболеваний является довольно рискованным для компаний-страховщиков, поэтому у них действует целый ряд критерий отбора клиентов для минимизации таких рисков. Многие компании предпочитают не страховать от онкологических заболеваний, поскольку затраты на лечение в сотни раз превышают премии, к тому же такие болезни зачастую являются рецидивными. Есть свои особенности и у действия страхового полиса, которым, в частности, нельзя воспользоваться сразу после заключения договора.

Приложение № 1

к техническому заданию

от «_____»______________ 2013г.

ПЕРЕЧЕНЬ

КРИТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Критические заболевания – заболевания, значительно нарушающие жизненный уклад и ухудшающие качество жизни Застрахованного лица, приводящие к инвалидности и характеризующиеся чрезвычайно высоким уровнем смертности.

Онкологические заболевания , наличие одной или более злокачественных опухолей, включая: лейкемию (кроме хронической лимфоцитарной лейкемии), злокачественная опухоль кожных покровов и лимфома, болезнь Ходжкина, характеризующихся неконтролируемым ростом опухолей, метастазированием, внедрением в здоровые ткани. Диагноз должен быть подтвержден квалифицированным врачом (онкологом) на основании гистологического исследования. Исключения: опухоли со злокачественными изменениями карцином in situ (включая дисплазию шейки матки 1,2,3 стадий) или гистологически описанные как предраковые, злокачественные опухоли кожных покровов и меланомы, максимальная толщина которых, в соответствии с гистологическим заключением, меньше 1.5 мм или которая не превышает уровень развития Т3N(0)М(0) по классификации ТNМ, любая другая опухоль, не проникшая в сосочково-ретикулярный слой, все гиперкератозы или базальноклеточные карциномы кожи, все эпителиально-клеточные раки кожи при отсутствии прорастания в другие органы, саркома Капоши и другие опухоли, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией или СПИД, рак предстательной железы стадии Т1(включая Т1а, Т1б) по классификации ТNМ, злокачественные опухоли при наличии ВИЧ-инфекции и/или СПИД.

Хирургическое лечение коронарных артерий . Стеноз или окклюзия коронарных артерий, требующая прямого оперативного вмешательства на сердце. Исключения: баллонная ангиопластика (дилатация) коронарных артерий, лапароскопические хирургические манипуляции применение лазера, другие нехирургические процедуры. Диагноз должен быть подтвержден квалифицированным врачом (кардиохирургом).

Инфаркт миокарда . Остро возникший некроз части сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Диагноз и данные обследования должны подтверждаться квалифицированным врачом (кардиологом). Из определения исключаются: инфаркты миокарда без изменения сегмента ST и с увеличением показателей Тропонина I или T в крови; другие острые коронарные синдромы.

Почечная недостаточность . Терминальная стадия необратимого хронического нарушения функции обеих почек, приводящего к: повышению уровня креатинина в крови до 7-10 мг%, нарушению выведения продуктов азотистого обмена, нарушению водно-солевого, осмотического, кислотно-щелочного равновесия, артериальной гипертензии, что требует: постоянного проведения гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации донорской почки. Диагноз должен быть подтвержден квалифицированным врачом (нефрологом).

Инсульт. Любые цереброваскулярные изменения, способные вызвать неврологическую симптоматику длительностью более 24 часов, и включающие в себя омертвление участка мозговой ткани, геморрагию и эмболию. Диагноз должен быть подтвержден наличием типичных клинических симптомов и данными компьютерной или магнито-резонансной томографии головного мозга. Длительность неврологической симптоматики должна составлять минимум 3 месяца. Исключения: церебральные расстройства, вызванные мигренью, церебральные расстройства вследствие травмы или гипоксии, сосудистые заболевания, поражающие глаз или глазной нерв, преходящие нарушения мозгового кровообращения, длящиеся менее 24 часов, приступы вертебробазилярной ишемии.

Трансплантация жизненно важных органов . Перенесение в качестве реципиента трансплантации сердца, легкого, печени, почки, поджелудочной железы (исключая трансплантацию только островков Лангерганса), костного мозга, тонкого кишечника. Исключения: донорство органов, трансплантация других органов, частей органов или какой-либо ткани. Необходимость применения трансплантации должна быть подтверждена квалифицированным врачом.


Хирургическое лечение заболеваний аорты . Непосредственное проведение хирургического вмешательства в целях лечения хронического заболевания аорты посредством иссечения и замены дефектной части аорты трансплантатом. Под термином аорта в данном конкретном случае принято понимать ее грудную и брюшную части, ветви аорты.

Пересадка клапанов сердца . Хирургическая замена одного или более пораженных клапанов сердца искусственным клапаном. Определение включает замену аортальных, митральных, трикуспидальных или пульмональных (клапанов легочной артерии) клапанов сердца их искусственными аналогами вследствие развития стеноза/недостаточности или комбинации этих состояний. Из покрытия исключается: вальвулотомия, вальвулопластика и другие виды лечения, проводимые без пересадки (замены) клапанов.

Рассеянный склероз. Окончательный диагноз «Рассеянный склероз», установленный специалистом-неврологом в сертифицированном медицинском учреждении. В качестве подтверждения диагноза предусматривается наличие типичных симптомов демиелинизации и нарушений моторной и сенсорной функций, наравне с типичными признаками заболевания при магнитно-резонансной томографии. У застрахованного должны присутствовать неврологические нарушения, проявляющиеся непрерывно в течение минимум шести месяцев, или же застрахованный должен перенести по меньшей мере два документально подтвержденных обострения подобного рода нарушений (имевших место, по крайней мере, за один месяц до заявления), или, по крайней мере, один документально подтвержденный эпизод обострения подобного рода нарушений вместе с наличием характерных изменений в цереброспинальной жидкости, наравне со специфическими повреждениями, регистрируемыми при магнито-резонансной томографии.

Паралич. Полная и постоянная потеря двигательной функции двух и более конечностей по причине паралича вследствие несчастного случая или заболевания спинного мозга. Диагноз должен быть подтвержден опытным врачом – невропатологом по результатам шестимесячного наблюдения Застрахованного с момента постановки первоначального диагноза. Исключением из покрытия является синдром Гийена-Барре.

Слепота (потеря зрения). Полная, постоянная и необратимая потеря зрения на оба глаза вследствие перенесенного заболевания или несчастного случая. Диагноз должен быть подтвержден специалистом (офтальмологом) при наличии результатов специальных обследований.


СТРАХОВЩИК:

СТРАХОВАТЕЛЬ:

__________________/_____________/

_____________________/ /

Страхование от критических заболеваний

Страхование от критических заболеваний (далее - СКЗ) - страховой продукт, который развивается более быстрыми темпами во всем мире, чем прочие виды страхования жизни.

Он чрезвычайно востребован во многих странах. В 1987 г. в Великобритании СКЗ появилось и стало самым популярным страховым продуктом, в 1990 г. — в Австралии, позднее в Японии и США. В Канаде данный вид страхования практикуется с 1996 г.

Исследования показали, что наиболее распространенные критические заболевания — рак, инфаркт и инсульт. Однако наряду с этими тремя заболеваниями необходима страховая защита и на случай финансовых расходов, вызванных иными заболеваниями или необходимостью трансплантации органов. Позднее покрытие полиса СКЗ стало распространяться на другие серьезные заболевания (потеря зрения, слуха, речи, рассеянный склероз, паралич и др.). Многие современные полисы СКЗ обеспечивают защитой более чем при 40 заболеваниях.

При создании страхового продукта страховщики столкнулись с тем, что финансовые потребности каждого страхователя после установления диагноза совершенно разные: у одного — невозвращенный кредит за покупку дома, другим необходимы средства для оплаты обучения детей, третьи нуждаются в накоплениях для финансовой поддержки семьи и иждивенцев и т.д. Таким образом, напрашивался вывод о том, что универсальной базы для проектирования страхового продукта и его применения просто не может быть. Вместо этого есть смысл предлагать каждому клиенту страховой компании самостоятельно оценить его будущие финансовые потребности (как при страховании жизни) и затем установить соответствующую страховую сумму.

Стоимость полиса СКЗ зависит от таких факторов, как возраст, пол, стиль жизни, предшествующие медицинские показатели здоровья, срок страхования и страховая сумма. Размер ежегодной страховой премии может пересматриваться страховщиком в зависимости от ситуации с заболеваемостью в стране.

Обычно страхование жизни ассоциируется с выплатами после смерти страхователя. Однако вероятность серьезного заболевания для большинства людей намного выше, чем вероятность умереть до достижения пенсионного возраста. СКЗ сравнимо со страхованием на дожитие или со страхованием на случай наступления нетрудоспособности. Однако существуют и принципиальные отличия.

Полисы традиционного страхования жизни и от несчастных случаев не обеспечивают необходимым покрытием в современной ситуации, когда значительно участились случаи выживания в результате лечения серьезных заболеваний, а также возросла продолжительность жизни людей, страдающих подобными заболеваниями. На практике может сложиться ситуация, когда по полису страхования жизни выплаты не производятся, так как страхователь продолжает жить, а по полису страхования на случай наступления нетрудоспособности выплаты могут прекратиться в результате выздоровления или восстановления трудоспособности.

Несмотря на то, что формально застрахованное лицо может быть трудоспособным, серьезные заболевания влекут за собой значительные финансовые расходы:
. расходы на лечение (не все расходы покрываются за счет обязательного и добровольного медицинского страхования);
. утраченный или уменьшившийся доход в связи с нетрудоспособностью;
. вынужденное изменение образа жизни (смена профессии, ранний выход на пенсию, смена места жительства, дополнительные расходы по восстановлению здоровья и т.д.).

В связи с указанными обстоятельствами полис СКЗ представляется даже более необходимым, чем полисы иных видов страхования жизни. Однако СКЗ не заменяет ни страхования на случай утраты трудоспособности, ни страхования жизни. Скорее, оно расширяет их возможности. Назначение СКЗ иное, чем от прочих видов личного страхования. Независимо от того, вылечится страхователь от заболевания или нет, а также сможет или пожелает он работать или нет, страховая сумма будет выплачена. В прочих видах страхования таких условий не предлагается. Для страховщика неважно, на какие цели будет использована выплаченная сумма страхового обеспечения.

Основные условия СКЗ следующие:
. обеспечение застрахованного определенной суммой денежных средств при установлении диагноза какого-либо заболевания из перечисленных в полисе. При этом застрахованный должен прожить не менее 30 дней с момента установления диагноза;
. полученной денежной суммой застрахованный распоряжается по своему усмотрению;
. базовое покрытие распространяется на такие заболевания, как инфаркт, инсульт, рак;
. дополнительно в полис могут быть включены свыше 40 видов заболеваний;
. в случае смерти страхователя уплаченные премии возвращаются;
. полис страхования от критических заболеваний может выступать как отдельный страховой продукт или к нему могут добавляться любые полисы страхования жизни;
. срок действия полиса варьируется в промежутке от 5 лет до достижения страхователем 65 или 75 лет;
. возможность возврата страховых премий при отсутствии требований о выплате через 10 лет или по достижении страхователем возраста 75 лет.

Кроме того, существует целый ряд возможностей расходования полученной суммы страхового обеспечения:
. альтернативная медицина;
. оплата долгов или накопление пенсии;
. ранний выход на пенсию;
. оплата медицинской помощи на дому;
. оплата услуг частной медсестры и сиделки;
. приобретение необходимого медицинского оборудования;
. обеспечение семьи денежными средствами;
. стоимость специализированного лечения за рубежом;
. расходы по модификации дома или автомобиля;
. расходы по переквалификации и первоначальный капитал для возобновления профессиональной и деловой активности;
. финансовые компенсации в связи с медицинским ограничением рабочей нагрузки или досрочным выходом на пенсию.

СКЗ — это страховой продукт, который создан с одной единственной целью и не имеет прочих назначений и возможностей применения его на практике. Это значительно упрощает актуарную работу, сводя ее к определению вероятности возникновения критического заболевания в зависимости от возраста. А это уже напоминает расчет вероятности наступления смерти в зависимости от возраста на основании таблиц смертности.

Так как страховая сумма выплачивается после установления диагноза, то направления ее использования страхователем не имеют для страховщика никакого значения. В связи с этим такой фактор, как инфляция цен на медицинские услуги, может быть просто проигнорирован. Все, что нужно страховщику, — это соответствующие таблицы, где показана зависимость вероятности заболевания от возраста и пола (по аналогии с таблицами смертности). Данная зависимость подчиняется тем же законам, что и вероятность наступления смерти, в том числе закону больших чисел.

Когда продукт был только изобретен, рассчитать вероятность риска заболевания было весьма проблематично. У страховщиков не было статистической информации, которая могла бы быть изучена актуариями. Позднее был найден весьма разумный способ расчета вероятности наступления критического заболевания для отдельных лиц, изобретена технология калибровки, которая позволяет приспособить данные о вероятности наступления критического заболевания к конкретному страховому полю.

Существуют два основных типа полиса СКЗ: стандартный и СКЗ с ускоренной выплатой по смерти.

Стандартный полис СКЗ. Условия договора очень просты: сумма страхового обеспечения выплачивается при установлении диагноза, после чего полис прекращает свое действие.

При условии, что х — лицо в возрасте х лет; ix — вероятность возникновения СКЗ для лица в возрасте х лет; Ex— размер страховой суммы (выплаты) при возникновении СКЗ, тариф (T) на единицу страховой суммы Ех при выплате по установлению диагноза СКЗ составит:
T = ixEx.

Возникновение критического заболевания — это комплексный риск, который складывается из индивидуальных рисков каждого отдельного заболевания. Допустим, инфаркт — Н; инсульт — S; рак — С; трансплантация органов — О; сердечно-сосудистая хирургия — HS; прочие заболевания — Ets. Тогда совокупный риск (iall) будет рассчитан по формуле:
all= iH+ iS+ iC+ iO+ iHS+ iEts.

Необходимо учитывать, что, чем больше покрытие (перечень заболеваний, охваченных полисом), тем выше страховая премия.

СКЗ с ускоренной выплатой по смерти. В основе страхового продукта лежит полис страхования жизни. Страховая сумма выплачивается при установлении диагноза или в случае смерти (в зависимости от того, что произойдет раньше). Премии прекращаются после того, как страховая сумма будет выплачена, а полис прекратит свое действие. Для расчетов необходимо создание модели населения, где оно разделено на две группы: здоровые и больные критическими заболеваниями.

При условии, что qx — вероятность смерти от любой причины; kx — доля умерших от СКЗ среди всех умерших, тариф (T) на единицу страховой суммы Ех при выплате как при установлении диагноза СКЗ, так и в случае наступления смерти при переходе от возраста х к возрасту (х + 1 год) составит:
T = ix+ (1 — kx) qx.

Определенную сложность представляет тот факт, что в отличие от официальных публикуемых таблиц смертности статистика заболеваемости и выживания людей, подверженных критическим заболеваниям, не является общедоступной.

Полисы СКЗ различаются в зависимости от типа покрытия (перечень заболеваний, при наступлении которых производится выплата) и комбинаций рисков. Самый простой полис включает такие наиболее распространенные заболевания, как сердечные приступы, инсульт, рак. Это более сложный тип покрытия охватывает сердечно-сосудистую хирургию, рассеянный склероз, почечную недостаточность, паралич, слепоту, потерю слуха, утрату органов или их трансплантацию. Некоторые страховщики включают в покрытие болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, кому, утрату функции речи, серьезные ожоги. Данный список не покрывает все возможные заболевания, но гарантирует выплату на случай большинства из них.Однако в этом случае название СКЗ не совсем отвечает своему содержанию, так как многое из перечисленного является не заболеваниями, а состояниями организма в результате несчастных случаев и травм (кома, ожоги, слепота, глухота, трансплантация органов и т.д.), т.е. объектом страхования от несчастных случаев.

Обычно на СКЗ принимаются лица в возрасте от 18 до 65 или 75 лет. Страховая сумма колеблется в значительных пределах (как правило, она не превышает пятикратного годового дохода страхователя плюс невыплаченная закладная на дом, ссуды и пр.).

Сумма страхового обеспечения выплачивается через 30, 60 или более дней после установления диагноза заболевания, указанного в полисе. Если страхователь умирает ранее этого срока, то выгодоприобретателю или наследникам возвращается сумма уплаченных взносов.

В рамках одного полиса страхование жизни и СКЗ могут комбинироваться в разных долях. Например, от 25 до 75% страховой суммы может выплачиваться по риску дожития, а оставшаяся доля — по риску смерти. Не все выплаты по дожитию аналогичны выплатам по СКЗ. Выплата по СКЗ не зависит от факта выздоровления, застрахованный должен прожить минимум 30 дней.

На практике возможен страховой продукт с уникальной комбинацией: СКЗ и универсального страхования жизни. Также СКЗ комбинируется со страхованием на случай утраты трудоспособности. К наиболее распространенным комбинациям относятся следующие:

1. СКЗ + ипотечное страхование. Условия страхования стандартные, а срок действия полиса совпадает со сроком оплаты ипотеки.

2. СКЗ + срочное страхование жизни. Выплата производится или при установлении диагноза, или в случае смерти в течение срока действия полиса.

3. Пожизненное СКЗ (срок действия полиса не ограничен).

4. Совместное СКЗ по первому заболеванию. Такой полис приобретается супружеской парой и означает, что, после того как один из двух страхователей предъявит требование о выплате, полис прекращает свое действие. Оставшийся второй страхователь остается без страхования.

5. СКЗ + страхование на случай наступления постоянной нетрудоспособности. Для каждого страхового случая предусмотрена отдельная страховая сумма. В случае установления диагноза заболевания производится выплата первой суммы, при наступлении постоянной нетрудоспособности выплачивается вторая сумма (в соответствии с условиями полиса). Такой полис может включать в объем страхового покрытия СПИД (ВИЧ).

6. Совместное СКЗ + страхование на случай наступления постоянной нетрудоспособности. Оба супруга имеют право на выплату по обоим страховым случаям.

7. Совместное СКЗ + страхование на случай наступления постоянной нетрудоспособности по первому заболеванию. Выплата по каждому страховому случаю производится только один раз.

8. СКЗ + обычное страхование жизни (на случай смерти). Выплата производится в зависимости от того, какой страховой случай произойдет первым.

9. Совместное СКЗ + обычное страхование жизни по первому страховому случаю. Выплата производится только первому предъявителю претензии.

Договор страхования может содержать особые условия и ограничения. Так, страховщик имеет право отказать в выплате при следующих обстоятельствах:
. если страхователь предоставил ему заведомо ложную или неполную информацию;
. если требование о выплате возникает по причинам, связанным с тем, что страхователь имеет профессию, для которой характерен повышенный риск;
. в случае причинения вреда самому себе, а также злоупотребления алкоголем или приема наркотиков;
. если страхователь имел диагноз включенного в покрытие заболевания на момент заключения договора страхования и ему было об этом известно.

Страхованию не подлежат лица, имеющие в настоящем или прошлом такие серьезные заболевания, как инсульт, рак, инфаркт, СПИД (ВИЧ) и др.; лица, которые подвергались ранее трансплантации органов, злоупотребляющие алкоголем, принимающие наркотики и т.д.

Большинство страховых случаев при СКЗ связано с диагнозами рак, инфаркт и инсульт — основными причинами смерти современного человека. В 75% случаев причиной смерти являются именно эти заболевания, в связи с чем андеррайтинг при СКЗ практически совпадаетс андеррайтингом при страховании жизни. Однако на практике имеются некоторые различия.

Полис СКЗ приобретается страхователем для себя (договор заключается в свою пользу), в то время как страхование жизни в основном осуществляется в пользу выгодоприобретателя. Страхователь имеет большую заинтересованность в этом страховом продукте (по сравнению со страхованием, нацеленным на финансовую поддержку родственников и прочих близких людей). С другой стороны, риск самоубийства, которым чревато страхование жизни, не может возникнуть при СКЗ. При разработке продукта СКЗ следует придерживаться тех же принципов, что и при страховании жизни.

ЧЕЛУХИНА Н., к.э.н., кафедра "Страхование" Российской экономической академии им. Г.В.Плеханова

Концепция страхования от критических заболеваний (далее СКЗ) была впервые предложена кардиохирургом Мариусом Барнардом в Южной Африке в 1983 г. Рыночный потенциал СКЗ находится в тесной взаимосвязи с уровнем развития медицинских технологий: чем совершенней последние, тем больше вероятность выживания в результате лечения заболевания. СКЗ - страховой продукт, который развивается наиболее быстрыми темпами во всем мире, по сравнению с прочими видами страхования жизни.

Покрытие в своем базовом варианте обеспечивается единовременной суммой, которая выплачивается в случае появления или установления диагноза одного из целого ряда перечисленных в полисе заболеваний или медицинских обстоятельств. Страхование на случай возникновения критических заболеваний может выступать в качестве выборной опции к полису страхования жизни, чтобы обеспечить страхователя дополнительной суммой или авансированной долей страховой суммы, которая подлежит выплате после его смерти.

Стоимость полиса СКЗ зависит от таких факторов, как возраст, пол, стиль жизни, предшествующие медицинские показатели здоровья, срок страхования и страховая сумма.

К основным условиям страхования от критических заболеваний относятся:

  • обеспечение застрахованного определенной суммой денежных средств при установлении диагноза какого-либо заболевания из перечисленных в полисе. При этом застрахованный должен прожить не менее 30 дней с момента установления диагноза;
  • полученной денежной суммой застрахованный распоряжается по своему усмотрению;
  • базовое покрытие распространяется на такие заболевания, как инфаркт, инсульт, рак;
  • дополнительно в полис могут быть включены свыше 40 видов заболеваний;
  • в случае смерти страхователя уплаченные премии возвращаются;
  • полис страхования от критических заболеваний может выступать как отдельный страховой продукт, а также к нему могут добавляться в качестве опций любые полисы страхования жизни;
  • срок действия полиса варьируется в промежутке от 5 лет до достижения страхователем 65 или 75;
  • возможность возврата страховых премий при отсутствии требований о выплате через 10 лет или по достижению страхователем 75 лет.

К базовым исключениям относятся следующие формулировки:

  • участие в авиационных полетах в качестве ином, чем пассажира коммерческой лицензированной авиакомпании;
  • участие в преступной деятельности;
  • злоупотребление наркотиками. Алкогольная или наркотическая зависимость (токсикомания) или прием наркотиков в случаях иных, чем по назначению врача, имеющего лицензию на врачебную деятельность;
  • несоблюдение медицинских предписаний. Беспричинное несоблюдение или несоблюдение врачебных или медицинских предписаний;
  • опасные виды спорта или способы проведения досуга (занятие боксом, скалолазанием, спуск в пещеры, верховая езда, горнолыжный спорт, боевые искусства, гонки на яхтах и на моторных лодках, подводный дайвинг, испытание автомобилей, автогонки);
  • СПИД / ВИЧ. Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или возникновение заболеваний, вызванных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
  • длительное проживание за границей;
  • намеренное причинение себе вреда;
  • война или гражданские волнения. Война, вторжение, военные действия (независимо от того была объявлена война или нет), гражданская война, бунт, революция или участие в мятеже или гражданских волнениях.

Полисы СКЗ различаются в зависимости от типа покрытия (перечень заболеваний, при наступлении которых производится выплата) и комбинаций рисков. Самый простой полис включает в себя сердечные приступы, инсульт, рак (т. е. наиболее распространенные критические заболевания). Второй, более сложный тип покрытия охватывает сердечно-сосудистую хирургию, рассеянный склероз, почечную недостаточность, паралич, слепоту, потерю слуха, утрату органов или их трансплантацию. Некоторые страховщики включают в покрытие болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, кому, утрату функции речи, серьезные ожоги. Данный список не покрывает все возможные заболевания, но гарантирует выплату на случай большинства из них. Многие современные полисы СКЗ обеспечивают защитой в случае более, чем 40 заболеваний.

Медицинское страхование - одна из самых востребованных услуг в настоящее время. Полис ДМС давно стал нормой не только как весомый бонус для работников крупных корпораций, но и как гарантия быстрой и в большинстве случаев качественной медицинской помощи для обычных людей. Но до недавнего времени страховые компании очень придирчиво подходили к отбору своих клиентов, особенно в плане их потенциальных проблем со здоровьем. Это не удивительно. Цель обычного человека, покупающего платный медицинский полис - свести к минимуму расходы на лечение незапланированной болезни. Цель страховой компании - заработать. То есть, получить денег больше, чем выплатить. Поэтому за бортом интересов страховщиков очень долго оставались действительно тяжелые и дорогостоящие заболевания и состояния: заражение ВИЧ, рак, пересадка органов и др.

Но времена меняются. В последние годы, один за одним, крупные страховщики вводят новые программы страхования от потенциально смертельных заболеваний, расходы на лечение которых ставят на грань банкротства не только самого пациента, но и его близких. MedAboutMe разбирался в нюансах страхования критических болезней.

Понятие критических заболеваний ввели в практику именно страховые компании. Сегодня под этим термином подразумевается болезнь, которая существенно меняет образ жизни человека, при этом однозначно и объективно диагностирована, и по ней накоплена достаточная статистическая база. Список критических болезней пока не очень велик, но с каждым годом он постепенно увеличивается. Например, сейчас в него входят следующие болезни, состояния и медицинские процедуры:

  • инсульт;
  • операция АКШ (аортокоронарное шунтирование);
  • инфаркт миокарда;
  • злокачественные опухоли (рак);
  • пересадка органов;
  • терминальная почечная недостаточность;
  • паралич;
  • утрата конечностей;
  • утрата слуха или речи;
  • болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона, при условии, что больной младше 60 лет;
  • рассеянный склероз и др.

На сегодняшний день этот список, в зависимости от возможностей страховой компании, может включать в себя более 40 заболеваний. Все эти болезни и состояния объединяет то, что при отсутствии своевременного лечения они смертельны или приводят к тяжелой инвалидности. При ранней диагностике излечению поддаются 90% случаев. Самыми частыми страховыми случаями, согласно статистике, являются инсульт , инфаркт и рак.

Кому нужно страхование от критических болезней?

Когда обычный рядовой гражданин впервые сталкивается с недугом из этого списка, перед ним встает целый частокол проблем:

  • Проблемы диагностики - особенно, если речь идет о провинции.
  • Задержка начала лечения - по причине все тех же проблем с диагностикой, или отсутствия специалистов, или дефицита лекарств, или невозможности сразу попасть в клинику, где проводят необходимую терапию.
  • Нехватка информации о лечении такой сложной болезни.
  • Дефицит и иные проблемы с доступом к эффективным лекарствам.
  • Проблемы с проведением и оплатой реабилитационных мероприятий.

При этом благосостояние наших сограждан падает, а заболеваемость раком и сердечно-сосудистыми болезнями растет. И, конечно, хочется быть уверенным, что если такая беда коснется тебя или твоих близких, «тылы будут прикрыты», и денег и сил хватит на то, чтобы побороть недуг.


Выделяют следующие виды страховой помощи пациентам, у которых выявили критическое заболевание:

  • денежные выплаты;
  • организация лечения в России или в зарубежной клинике.

Возможные также различные варианты сочетаний этих двух основных форм.

Среди дополнительных услуг:

  • Организация консилиума для повторной диагностики и проверки правильности диагноза. Крупные страховые компании обещают консультации у лучших врачей страны.
  • Оплата приобретения медикаментов, не входящих в рамки стандартной терапии данного заболевания. Так, некоторые страховые компании предлагают оплату таргетной терапии - самых современных технологий, которые работают по принципу узконаправленного целевого действия на процессы, лежащие в основе заболевания. При этом побочное действие на здоровые клетки минимизировано. Такое лечение может стоить значительно дороже.
  • Оплата реабилитационных расходов. Многие дорогостоящие виды терапии оказываются бесполезными без долгих месяцев последующей реабилитации, включающей в себя значительные расходы на лекарства и дополнительные медицинские услуги. Иногда реабилитация стоит в несколько раз дороже самой терапии.

Кто не может быть застрахованным?

Но страховые компании не готовы обещать поддержку и деньги всем подряд. Их цель - минимизировать собственные риски. Поэтому стать клиентом по договору страхования от критической болезни может не каждый. В список ограничений входят:

  • Возраст. Потенциальный клиент не должен быть старше 55 лет.
  • Наличие инвалидности I-III групп, связанной с наличием рака или некоторых заболеваний крови. Дети-инвалиды также не попадают в список потенциальных клиентов страховых компаний.
  • Диспансерный учет по поводу рака, болезней крови или заражения ВИЧ.
  • Уже имеющиеся онкологические заболевания или подозрительные новообразования, которые могут таковыми оказаться.
  • Тюремное заключение.
  • Наличие сахарного диабета.
  • Ранее перенесенные тяжелые болезни сердца и сосудов, а также такие заболевания как цирроз печени, гепатиты В и С, болезнь Крона, язвенный колит и терминальная почечная недостаточность.
  • Учет у нарколога или психоневролога.
  • Наличие венерических болезней.
  • Наличие недугов, потенциально требующих трансплантации органов или тканей.

У каждой компании свой список, но в большинстве случаев туда входят вышеперечисленные состояния и недуги. Многие из них являются повышенными факторами риска развития страхового случая, поэтому страховые компании сразу исключают данную категорию пациентов из числа лиц, кому могут быть выплачено страховое возмещение. Яркий пример - миелопролиферативные или миелодиспластические болезни крови. Это еще не рак. Но часто они маскируют под собой злокачественные заболевания. Аналогичная ситуация с уже вылеченным раком - слишком высок риск рецидива и т. п.


Следует понимать, что в каждой компании свои программы и тарифы. Например, есть программы по страхованию только от онкологических заболеваний, а есть так называемая общая страховка и т. п. Кроме того, при заключении договора страхования от критических болезней нужно быть очень внимательным к каждой строчке документа. Страховые компании разработали стратегию защиты себя от мошенников, но она в значительной степени ограничивает права и добропорядочных граждан.

Страховые компании откажут в страховой выплате, если болезнь, указанная в договоре страхования наступила в следующих случаях:

  • попытка суицида;
  • алкогольное отравление;
  • умышленные действия пациента;
  • наличие психического расстройства;
  • стихийные бедствия;
  • военные действия, включая гражданскую войну, и последствия воздействия радиации (и ядерного взрыва в целом);
  • управление автомобилем без прав или в состоянии алкогольного опьянения;
  • самостоятельный прием лекарств без назначения врача;
  • профессиональные занятия спортом;
  • тюремное заключение и др.

Кроме того, существует длинный список исключений - болезней и состояний, наличие которых делает страховой случай недействительным. Их можно разделить на две основных группы:

  • Недуги, которые, по словам представителей страховых компаний, должны лечиться только в специализированных государственных клиниках. Это СПИД, некоторые виды особо опасных инфекций (например, чума, сибирская язва, вирусные геморрагические лихорадки, натуральная оспа и др.), туберкулез и т. п.
  • Болезни, которые оказывают воздействие на весь организм, и их лечение тесно связано с основным заболеванием. Кроме того, перечисленные недуги являются хроническими и практически неизлечимыми в пределах действия страхового договора. Им требуется цикличное и дорогостоящее лечение. В этот перечень входят: ВИЧ-инфекция, хроническая почечная и печеночная недостаточность, различные врожденные аномалии и пороки развития, гепатиты, дегенеративные болезни нервной системы, детский церебральный паралич, паркинсонизм и др. В некоторых компаниях вообще не возьмутся страховать людей, с ВИЧ в крови.

Это далеко не полный перечень исключений, у каждой компании он свой, поэтому следует тщательно изучить ситуации, в которых на помощь страховщиков нельзя будет рассчитывать.

Когда можно начинать болеть?

Но, даже приобретая полис ДМС, человек не оказывается в тот же момент под его защитой. При заключении договора страхования от критических болезней используется так называемая временная франшиза. Это значит, что нельзя приобрести полис ДМС и на следующий день лечь в больницу с инфарктом или раком. Существует определенный период с момента заключения договора, когда страховщик все еще не несет ответственность за страховой случай - это время еще называют «периодом ожидания».

Например, в одном из крупных страховых агентств период ожидания для онкозаболеваний и кардиохирургических проблем (АКШ и т. п.) составляет полгода. Для болезней позвоночника - год, а для заболеваний суставов - целых 3 года. То есть, заключив такой договор, не стоит начинать болеть в период временной франшизы - страховку получить не удастся.


Ежегодные страховые взносы по таким договорам начинаются от 3 тысяч на детей и примерно от 6 тысяч на взрослого человека. Семейная страховка может обойтись в два раза дешевле на человека.

Учитывая реальную стоимость диагностики, лечения и реабилитации критических заболеваний, выплаты страховщиков невелики. В зависимости от полноты перечня заболеваний и дополнительных условий, выплата составит от 300 тысяч до 2 млн рублей. И надо понимать, что для страховой компании приоритетом является не здоровье клиента, а сэкономленные деньги. Поэтому, конечно, юристы компании будут отстаивать уменьшение суммы выплат всеми возможными путями.

Деньги страховые компании выплачивают на руки своему клиенту, сами они распределением страховых средств по врачам и клиникам не занимаются. Сумма, которую придется выплачивать ежегодно, зависит от условий договора и тарифов компании. Страховку можно приобрести на 3, 5, 7 или 10 лет. Срок, который прошел с момента заключения договора, тоже влияет на величину выплат. Чем дольше человек платит страховой компании и при этом остается здоровым, тем больше он получит денег при наступлении страхового случая.

  • Услуга страхования от критических болезней с каждым годом пользуется все большей популярностью. Но ее активное распространение ограничивают многочисленные оговорки страховщиков, которые могут сделать страхование бессмысленным.
  • Следует понимать, что рассчитывать на полную компенсацию диагностики, лечения и реабилитации в случае критического заболевания не стоит - обычно расходы в среднем оказываются выше, чем сумма, которую выплачивает страховая компания. Но эти деньги составляет очень значительную их часть и могут спасти жизнь пациенту.
  • При заключении договора такого плана следует быть очень внимательным в процессе вычитывания его условий. В идеале - проконсультироваться с юристом, ведь при наступлении страхового случая речь будет идти о жизни и смерти, в буквальном смысле этого слова.
Пройдите тест Ученые университета Дюка создали небольшой перечень показателей здоровья, обеспечивающих долголетие. Со статистической достоверностью можно утверждать, что люди, имеющие высокие показатели, могут рассчитывать прожить дольше среднего. Конечно, более точный результат можно получить, дополнив тест полным медицинским обследованием, однако и неформальный подход может помочь узнать многое о себе. Постарайтесь отвечать на вопросы как можно более честно и объективно.
Включайся в дискуссию
Читайте также
Что такое капитализация вклада и капитализация процентов по вкладу?
Заявление на страхование осаго страхование
Зойкина квартира краткое содержание