Подпишись и читай
самые интересные
статьи первым!

Социальные проблемы отечественного здравоохранения презентация. Социальные проблемы здравоохранения

PAGE_BREAK--1. Понятие и история становления здравоохранения в Российской Федерации 1.1 Понятие здравоохранения

Понятие «здравоохранение» означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление здоровья. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью.

Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных групп населения.

Главное направление в развитии и совершенствовании здравоохранения на современном этапе - охрана материнства и детства, создание оптимальных социально-экономических, правовых и медико-социальных условий для укрепления здоровья женщин и детей, планирование семьи, решение медико-демографических проблем.

Государственный характер здравоохранения обеспечивает финансирование, подготовку и усовершенствование кадров. Деятельность органов и учреждений осуществляется на основе государственного законодательства и нормативно-правовых документов. Принцип единства медицинской науки и практики реализуется в виде совместной деятельности и внедрения научных разработок в учреждениях здравоохранения.

К числу важнейших теоретических проблем здравоохранения относятся: социальная обусловленность общественного здоровья, болезнь как биосоциальный феномен, основные категории здравоохранения (общественное здоровье, материально-экономическая база, кадры и т. д.), формы и пути развития здравоохранения при различных социально-экономических условиях и др.

Всемирной организацией здравоохранения определены 4 категории обобщенных показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране: 1) показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения; 2) социальные и экономические показатели; 3) показатели обеспеченности медико-социальной помощью; 4) показатели состояния здоровья.

1.2 История становления здравоохранения в России

Конец XVII-начало XVIII в. стали знаменательным временем в истории России. Реформы выдающегося государственного деятеля и полководца, талантливого и энергичного Петра I, позволили преодолеть культурную самоизоляцию России (которая, впрочем, никогда не была абсолютной), прорубить «окно в Европу», наладить контакты и взаимообмен, приобщиться к общеевропейской культуре и цивилизации. Петровские реформы, напряжение народных сил, труд всей России помогли во многом ликвидировать отсталость государства, сыграли огромную роль в развитии производительных сил страны, ее промышленности и сельского хозяйства, науки и культуры. Как писал об этом времени великий Пушкин, «была та смутная пора, когда Россия молодая, в бореньях силы напрягая, мужала с гением Петра»1. Мужала, набиралась сил и опыта и русская медицина.

Петр I был образованным человеком, высоко ценил науку. По словам известного историка В. О. Ключевского, он был проникнут верой «в чудодейственную силу образования» и «благоговейным культом науки»2. Что особенно характерно, к медицине царь Петр, по словам современников, испытывал подлинную страсть. Когда в 1697 г. в составе Великого посольства он, под именем урядника Петра Михайлова, побывал в Голландии и Англии, то знакомился там и с медицинскими клиниками и анатомическими лабораториями.

Рассказывают, что Петр слушал лекции профессора анатомии Рюйша, присутствовал при операциях, а увидев в его анатомическом кабинете превосходно препарированный труп ребенка, который улыбался, как живой, не удержался и поцеловал его (впоследствии Петр купил анатомическую коллекцию профессора Рюйша, она находилась в Петербурге, в Кунсткамере и Академии наук).

В Голландии состоялась встреча Петра I с известным натуралистом, одним из основоположников научного микроскопирования Антони ван Левенгуком, который по просьбе царя прибыл на его корабль. Голландский ученый «имел честь помимо других своих редких открытий показать государю, к его великому удовольствию, поразительный круговорот крови в хвосте угря при помощи своих специальных увеличительных стекол; таким образом прошло два часа в различных наблюдениях, и, уезжая, царь пожал Левенгуку руку и выразил ему особую благодарность за предоставленную ему возможность увидеть такие необычайно маленькие объекты»3.

Существует предание, что в Лейдене он заглянул и в анатомический театр к знаменитому профессору Бурхаве, медицинскому светиле того времени, видел, как профессор «разнимал» труп и «сказывал» студентам его части, а потом осматривал богатейшую коллекцию препаратов, бальзамированных и «в спиртусах». Кстати, заметив, что кое-кто из сопровождавшей его свиты высказывает отвращение к мертвому телу, Петр сильно разгневался и заставил их зубами разрывать мускулы трупа.

«Распространению медицины в нашем отечестве при Петре Великом много способствовала страсть этого монарха к анатомии и хирургии, - отмечал впоследствии историк медицины Н.Куприянов. -… В хирургии император приобрел многие познания и даже практический навык. Обыкновенно монарх носил при себе два набора: один с математическими, другой с хирургическими инструментами и до того любил хирургию, что под руководством Термонта (этот хирург приехал в Россию еще при царе Алексее Михайловиче. - ММ) методически вскрывал трупы, делал разрезы, пускал кровь, перевязывал раны и выдергивал зубы. Царь повелел доносить о каждой более интересной операции, произведенной в госпитале или частном доме. Монарх не только следил за операциями, но и сам их делал».

Искусный мастер, Петр в совершенстве знал многие ремесла. Успехи в этом поселили в нем прочную уверенность в ловкости своих рук: он действительно считал себя и опытным хирургом, и хорошим зубным врачом. Бывало, близкие люди, страдавшие от какого-либо недуга, требовавшего хирургической помощи, приходили в ужас при мысли, что царь может узнать об их болезни и, явившись с инструментами (у Петра I были свои хирургические инструменты, в число которых входили пара ланцетов, нож, клещи для выдергивания зубов, ножницы, щуп для ран и др.), предложит свои услуги в качестве хирурга: отказать царю, конечно, было нельзя, но и довериться ему как оператору, как доктору, как лекарю, тоже было невозможно. Все-таки, как говорят, после него остался целый мешок с выдернутыми им зубами - памятник его зубоврачебной практике.

В царствование Петра I, открывшее, по сути, историю России XVIII в., отличительной особенностью организации медицинского дела в стране продолжал оставаться государственный характер. Несмотря на трудности, связанные с проведением масштабных реформ, государство стремилось проявлять заботу об охране здоровья своих граждан, прежде всего военных, расходуя на это определенные суммы из бюджета и управляя всей медициной в стране.

Известно, что в годы царствования Петра I в России были открыты большие военные госпитали - в Москве (1707), Петербурге (1716), Кронштадте (1720), Ревеле (1720), Казани (1722), Астрахани (1725) и других городах страны. Указом Петра I (1721) магистраты обязывались строить «земские иждивением гошпитали ради призрения сирых, больных и увечных и для самих престарелых людей обоего пола»: в результате еще при его жизни в стране было создано 10 госпиталей и свыше 500 лазаретов. Закладывая в 1715 г. морской (Адмиралтейский) госпиталь в Петербурге, на Выборгской стороне, Петр I сказал: «Здесь изнеможенный найдет себе помощь и успокоение, которого ему доселе недоставало; дай только Боже, чтобы никогда многие не имели нужды сюда быть привозимы!»

Следует подчеркнуть, что именно Петр I обеспечил государственную поддержку проводившимся Православной Церковью, многими ее монастырями мерам по борьбе с «подкидышами» и по призрению сирот и незаконнорожденных; особенно активно поддерживал он начинания новгородского митрополита Иова. Еще в 1706 г. митрополит Иов, используя монастырские доходы, открыл на берегу реки Волхов три больницы, а также дом для прохожих и «дом для незаконорожденных и всяких подкидных младенцев». Для этого «дома подкидных младенцев» был выделен целый монастырь в Колмове. А. Горчаков в своей книге «Монастырский приказ» (1863) сообщает, что у митрополита Иова в 1714 г. было «10 странноприимниц, 15 нищепитательниц или больниц и домик для подкидышей».

Высокополезную деятельность митрополита Иова Петр часто приводил в пример не только иерархам Церкви, но и своему ближайшему окружению: христианская благотворительность становилась важным государственным делом. Более того, в указе от 16 января 1712 г. Петр I прямо предписывал: «По всем губерниям учинить шпиталеты для увечных, а также прием незазрительный и прокормление младенцев, которые от незаконных жен рождены, по примеру новгородского архирея».

В другом царском указе подчеркивалось: «Тако же како о таких же делах бого-тщательное и душеспасительное осмотрение преосвященный Иов, митрополит Новгородский, учинил в Великом Новгороде, избрать искусных жен для сохранения зазорных младенцев, которых жены и девки рожают беззаконно… Объявить указ, чтобы таких младенцев в непристойные места не отметывали...»

Даже в записных книжках Петра I имеются заметки, свидетельствующие о том, что он уделял большое внимание этим начинаниям. Вот, например, заметка, сделанная Петром I на одном из заседаний в сенате:

«Сделано ли по указу о подъемных младенцах, как у новгородского архирея Иова было. И если не сделано - для чего».

Развивавшаяся медицина требовала расширения обеспечения населения лекарствами. Поэтому много внимания уделялось увеличению количества аптек. В Петербурге, Казани, Глухове, Риге и Ревеле в 1706 г. были открыты казенные аптеки, а в некоторых других городах - гарнизонные. В то же время были приняты меры к поощрению создания вольных (частных) аптек.

В 1701 г. последовал указ, что всякий русский или иностранец, который пожелает завести вольную аптеку с разрешения правительства, получит безденежно необходимое для сего место и жалованную грамоту на наследственную передачу своего заведения; таковым аптекарям предоставлено было право свободно выписывать все нужные материалы из-за границы. В Москве, в дополнение к двум казенным, разрешено было открыть еще восемь аптек. А с 1721 г. вольные аптеки начали открываться в Петербурге и других губернских городах. Характерно, что и разрешение на открытие аптек, и контроль над их деятельностью входили в сферу интересов государства. Государственной медицине, в первую очередь военно-медицинской службе, требовалось все больше врачей. Сначала их вербовали за границей. Например, только в 1698 г. в Амстердаме для службы в создаваемом российском флоте были наняты наряду с капитанами, комендорами, штурманами и другими специалистами и 52 лекаря: каждому полагалось жалованье в размере 12 ефимков, 13 алтын и 2 деньги в месяц10. Все эти лекари изучали медицину не в университетах, а в порядке индивидуального ученичества у других, более опытных врачей, а затем служили в войсках или на кораблях различных европейских государств.

Чтобы обрести собственных, более квалифицированных медиков, требовалось готовить в стране своих врачей, открыв с этой целью специальные учебные заведения. И в XVIII в., после первой госпитальной школы в Москве, было открыто еще несколько школ. Воспитанников госпитальных школ, которые были одинаково компетентны и в терапии, и в хирургии, направляли прежде всего в армию и на флот.

Общепризнано, что прогресс экономики и связанные с ним политические и культурные преобразования неминуемо обусловливают потребность в быстром развитии науки. Так было и в нашей стране.

Уже в начале XVIII в. в России появляются школа математических и навигационных наук (1701), артиллерийские школы (1701), инженерная школа (1713), морская академия (1713), горнозаводские ремесленные школы (1719) и ряд других: создаются Петербургская академия наук (1725), а затем и Московский университет (1755). В числе первых в России была открыта и готовившая врачей медико-хирургическая (госпитальная) школа.

Важно подчеркнуть, что эта школа представляла собой принципиально новый тип высших медицинских учебных заведений. Главное состоит в том, что, в отличие от существовавшей в XVII в. медицинской школы Аптекарского приказа, о которой шла речь выше, и первая, и все другие российские медико-хирургические школы создавались только на базе крупных лечебных учреждений - госпиталей, почему первое время они и назывались «госпитальными».

С самого же начала учреждение больших, генеральных (т.е. учебных) госпиталей преследовало двоякую цель- лечение больных и преподавание медицины. «Понеже учреждение госпиталей двоякого намерения и плода имеет, - узаконивал «Генеральный регламент о госпиталях», утвержденный в 1735 г.: первое и которое начальственное имеет быть - пользование страждущих больных, второе - произвождение и утверждение медиков и лекарей к большому искусству; того ради к сему намерению, хотя в начале, медиков и лекарей при том иметь надлежит».

Создаваемые в России госпитальные школы принципиально отличались и от существовавших в Западной Европе медицинских учебных заведений - медицинских факультетов университетов. Как известно, их выпускники - врачи терапевтического профиля - получали преимущественно теоретическое образование. В противоположность им хирурги, не имевшие университетского медицинского образования, получали практическую подготовку по методу «ремесленного ученичества» и считались медиками второго сорта. Однако жизнь показывала - и в начале XVIII в. это становилось все более очевидным, - что врачи должны быть хорошо подготовлены как по внутренней медицине, так и по хирургии.

В России, где никогда не существовало присущего Западной Европе антагонизма между врачами и хирургами, с самого начала высшего медицинского образования начали готовить лекарей, одинаково компетентных и в хирургии, и во внутренних болезнях. Начало высшему медицинскому образованию было положено в Москве.

25 мая 1706 г. был опубликован указ Петра I об организации Московского «гоф-шпиталя»: его следовало построить «за Яузой рекою, против Немецкой слободы, в пристойном месте… для лечения болящих людей». В указе подчеркивалось: «А у того лечения быть доктору Николаю Бидлоо, да двум лекарям Андрею Репкену, а другому, кто прислан будет; да из иноземцев и из русских из всяких чинов людей набрать для аптекарской (т. е. медицинской. - М.М.) науки 50 человек; а на строение и на покупку лекарств, и на всякие к тому дела принадлежащие вещи, и доктору, и лекарям, и ученикам на жалованье деньги держать в расход из сборов Монастырского приказа».

Первоначально для госпиталя были построены несколько деревянных двухэтажных флигелей - как их тогда называли, «домов со светлицами». Здания госпиталя окружал сад, в котором разводились лекарственные растения.

21 ноября 1707 г. госпиталь был открыт, сюда стали принимать больных для лечения. «Всемилостивейший государь, - писал возглавлявший госпиталь доктор Бидлоо Петру I, - вашему царскому величеству благоугодно явилось повелеть госпиталь при Яузе построить, который божиим благословением попечением же его превосходительства графа Мусина-Пушкина (в то время управляющий Монастырским приказом. - М.М.) ноября в 21 д. 1707 году в такое состояние приведен, что с оным в Божие имя начало учинено, и впервые несколько больных в том дом приведено».

В это же время начала действовать первая в стране Московская госпитальная (медико-хирургическая) школа, приступили к занятиям ее первые ученики. На содержание госпиталя и школы Монастырский приказ (а потом сменивший его Святейший Синод) тратили часть средств, получаемых духовенством от монастырских вотчин, от сборов с «венечных памятей» (их платили при вступлении в брак), от «лазаретных денег» (своеобразного налога на лекарства, собираемого со всех государственных служащих), от «штрафных денег» (за просроченную более года духовную исповедь).

Для обучения в школе требовалось знание латинского языка - преподавание велось на этом традиционном международном языке науки, поэтому в школу поступали первоначально воспитанники Московской славяно-греко-латинской академии и духовных семинарий. Это были молодые люди демократического происхождения, выходцы из низших слоев общества, прежде всего из мелкого духовенства, из посадских и мастеровых, из казаков и солдат; были среди них и лекарские дети. Большинство составляли «природные россияне», но были и дети иностранцев. Вынужденные добиваться всего собственным трудом, они и на учение смотрели как на труд и в большинстве своем занимались с большой охотой.

Впрочем, не все из поступавших в Московскую госпитальную школу проходили полный курс обучения. Так, в 1712 г. доктор Бидлоо писал Петру I: «Взял я в разных годах и числах 50 человек до науки хирургической, которых 33 осталось, 6 умерли, 8 сбежали (из школ тогда, как писал В.О.Ключевский, убегало очень много молодых людей. - ММ), 2 по указу взяты в школу, 1 за невоздержание отдан в солдаты». По возрасту, продолжительности обучения в школе и успехам в учении всех учеников разделяли на три статьи (разряда) - первую, вторую и третью. Все они учились бесплатно и находились на полном пансионе у государства, жили при госпитале в отдельных светлицах, имели общий стол, получали обмундирование и жалованье. Жалованье составляло по 1 рублю в месяц, в обмундирование выдавалось сукно на кафтан, камзол и штаны - по 7 аршин каждому на два года: качество выдаваемого сукна зависело от статьи, в которой состоял ученик.

Твердого срока обучения в Московской госпитальной школе первоначально не существовало - в зависимости от успехов ученика он колебался от 5 до 10 лет. Программа обучения предусматривала основательное знакомство с предметами, составлявшими тогда основу медико-хирургического образования. Это были, во-первых, анатомия, во-вторых, «материя медика», включавшая фармакогнозию (систематическую ботанику), фармакологию и фармацию, в-третьих, внутренние болезни и, в-четвертых, хирургия с десмургией.

Анатомию - важнейшую тогда дисциплину в медицинском образовании - преподавал сам Бидлоо.

Николай Бвдлоо, или, как называли его в Москве на русский манер, Николай Ламбертович Бидлоо, родился в Голландии, в г. Амстердаме, около 1670 г. Его отец Ламберт Бидлоо был аптекарем и ученым-ботаником, членом Амстердамского медицинского общества, а дядя Готфрид Бидлоо - анатом и хирург - одно время был лейб-медиком английского короля, а затем - профессором и ректором знаменитой «Лейденско-Батавской академии». Николай Бидлоо окончил эту академию, в 1697 г. защитил диссертацию на тему «О задержке менструаций» и до 1702 г. занимался медицинской практикой в Амстердаме. Русский посланник в Голландии граф А.А.Матвеев по приказу из Петербурга пригласил Бидлоо в Россию в качестве лейб-медика Петра I и заключил с ним соответствующий контракт. В 1702 г. Бидлоо приехал в Россию, ставшую его второй родиной: он прожил здесь более 30 лет и умер в Москве в 1735 г.

В течение нескольких лет Бидлоо был лейб-медиком Петра I: в его обязанности входило постоянно сопровождать царя в его чрезвычайно частых поездках по России. Кроме того, Бидлоо выполнял многочисленные поручения царя, который всегда интересовался медициной.

В Лейпциге в начале XVIII в. выходил журнал «Европейская молва», в котором освещались важнейшие политические события, печаталась придворная хроника и пр. В числе важных известий из Москвы «Европейская молва» поместила сообщение о том, что «в Москве построен анатомический театр, который вверен надзору доктора Бидлоо, голландца и царского медика; он часто анатомирует тела как умерших обыкновенной смертью, так и скончавшихся от ран, при чем часто присутствует сам царь с вельможами особенно, когда медики советуются о свойствах тела и причинах различных болезней».

Однако многочисленные обязанности стали тяготить Бидлоо, и он обратился к благоволившему к нему царю, который к тому же по состоянию здоровья не нуждался тогда в услугах лейб-медика, с просьбой дать ему другую службу. Так Бидлоо стал главным доктором Московского госпиталя и директором госпитальной школы, где преподавал анатомию и другие основные предметы.

Изучению анатомии в Московской госпитальной школе уделялось особенно большое внимание: знание этой науки было обязательно для хирургов. «К хирургии, - учил будущих врачей доктор Бидлоо, - относятся, дабы знал хирург: 1. Анатомия, которая есть знание целого человеческого тела снаружи и изнутри»17. Подобный анатомический (а впоследствии анатомо-физиологический) подход, получивший широкое развитие не только в Московской, но и в других госпитальных школах, стал закономерностью, отличавшей русскую хирургию и медицину XVIII-XIX вв.

Дисциплину «материя медика» (или, по-другому, аптекарскую науку) ученикам госпитальной школы преподавали аптекари госпиталя Христиан Эихлер, а потом Иван Маак. В госпитале устроен был свой сад лекарственных растений (так называемый аптекарский огород): летом и осенью ученики вместе с аптекарем отправлялись за город, в окрестности Москвы, для сбора лекарственных растений и пополнения госпитальной аптеки.

Так как в медицинской практике господствовали тогда сложные лекарства - тинктуры, эликсиры, декокты - из множества различных ингредиентов (порой из 20-30), ученикам приходилось записывать большое число длинных рецептов и хранить их долгое время. Им давалось представление и об известных тогда фармакопеях, в особенности так называемой лондонской. Наряду с лекарственными растениями учеников обучали применять для лечения такие экзотические, но бывшие в ходу лекарства, как собачье и лисье сало, волчьи зубы, олений рог, заячьи лодыжки и пр.

Внутренние болезни (или просто медицина) включали в себя частную патологию и терапию. Их изучение было введено по инициативе доктора Бидлоо.

Хирургию ученикам госпитальной школы преподавал сам Бидлоо - лишь десмургии («учреждению бандажей») обучал его помощник, лекарь Репкен, и подлекарь Федор Богданов.

Таким образом, программа обучения будущих врачей в Московской госпитальной школе была весьма насыщенной, ни в чем не уступая, а кое в чем и превосходя программы медицинских факультетов тогдашних западноевропейских университетов, в большинстве которых все еще господствовал мертвящий дух средневековой схоластики. Главное было, конечно, в практической подготовке будущих врачей, в обучении студентов у постели больного, в палате госпиталя.

Славное время реформ Петра I благотворно сказалось на российской медицине. Собственно говоря, именно Петру I российская медицина во многом обязана тем, что в XVIII в. она развивалась в основном как и медицина других стран Европы, на основе науки и продуманных рекомендаций, касалось ли это подготовки врачей, или борьбы с эпидемиями, или деятельности военно-медицинской службы. При этом отличительной чертой российской медицины продолжал оставаться ее государственный характер.

Подготовка медицинских кадров осуществлялась в госпитальных школах (с 1707 г.), медико-хирургических училищах (с 1786 г.), а с 1798 г. - в Петербургской и Московской медико-хирургических академиях. В 1725 г. открылась Петербургская академия наук, а в 1755 г. был создан первый в стране Московский университет с медицинским факультетом.

Выдающийся вклад в охрану здоровья внес М. В. Ломоносов, который в своем труде “Слово о размножении и сохранении российского народа” дал глубокий анализ здравоохранения и предложил ряд конкретных мер для улучшения его организации.

В первой половине XIX в. формируются первые научные медицинские школы: анатомическая (П. А. Загорский), хирургические (И. Ф. Буш, Е. О. Мухин, И. В. Буяльский), терапевтические (М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский). Н. И. Пирогов создает топографическую анатомию и военно-полевую хирургию, в которой выдвинул положение о важности организации медицинской помощи во время боевых действий, подчеркнул исключительно высокую роль предупредительной медицины. Н. И. Пирогов впервые в мире в военно-полевых условиях применил для наркоза этиловый эфир (1847 г.), разработал много методов оперативного лечения, являющихся и сегодня классическими, первым в стране использовал на войне женский труд (1853 г.).


продолжение
--PAGE_BREAK--2. Анализ национального проекта по совершенствованию управления в здравоохранении2.1 Новое в Российском законодательстве в сфере здравоохранения

С 01.01.05 вступит в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 22.08.04 № 122-ФЗ. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.

Основная масса поправок внесена с целью разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, что коренным образом изменило всю систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения.

В соответствии со ст. 35 нового закона внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1.

В статье, определяющей полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья (ст. 5), признаны утратившими силу статьи, определяющие полномочия органов государственной власти в установлении структуры, порядка организации и деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения. Также из Основ исключены полномочия по определению доли расходов на здравоохранение при формировании федерального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья. Это связано с тем, что структура и порядок организации и деятельности федеральных органов исполнительной власти регулируются Федеральным конституционным законом «О Правительстве Российской Федерации» и не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья граждан. Формирование федерального бюджета и налоговая политика определяются Бюджетным и Налоговым кодексами РФ и также не могут регулироваться специальным законодательством об охране здоровья.

Полномочия федеральных органов государственной власти по определению номенклатуры специальностей в здравоохранении дополнены полномочиями по определению номенклатуры организаций в здравоохранении. Это связано с возможными в ближайшее время изменениями в законодательстве об организационно-правовых формах организаций, в том числе и организаций здравоохранения.

Исключены полномочия по установлению льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении. Эти и все последующие исключения из законодательства льгот различным категориям населения связаны с «приведением системы социальной защиты граждан, которые пользуются льготами и социальными гарантиями и которым предоставляются компенсации, в соответствие с принципом разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, а также принципами правового государства с социально ориентированной рыночной экономикой» (преамбула закона).

В полномочия федеральных органов государственной власти совершенно оправданно, на наш взгляд, введены полномочия по выдаче разрешений на применение на территориях субъектов Российской Федерации новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий. Ранее эти полномочия относились к полномочиям субъектов Российской Федерации.

Признана утратившей силу часть 2 данной статьи, в связи с чем в соответствии с действующим законодательством на сегодняшний день отдельные полномочия в вопросах охраны здоровья граждан не могут быть переданы Российской Федерацией субъектам Российской Федерации и субъекты Российской Федерации не могут передавать свои полномочия Российской Федерации. Это соответствует концепции закона о жестком разграничении полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления.

В статье, определяющей полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации (ст. 6), ряд полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации изложен в новой редакции, что привело к изменению содержания полномочий. К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесены разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан; установление структуры органов управления государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации, порядка их организации и деятельности; развитие учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации; их материально-техническое обеспечение; контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации; формирование расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении.

Таким образом, установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки (в старой терминологии - льгот) в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении по действующему законодательству теперь является полномочием субъектов Российской Федерации. В результате с 2005 г. регионы должны будут финансировать все свои обязательства, в том числе по льготным выплатам. Жестко разграничив полномочия в вопросах социальной поддержки с субъектами Федерации, ответственность за возможные социальные проблемы федеральный центр возложил на регионы.

Из полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации выведены полномочия по выдаче разрешений на применение на территориях субъектов Российской Федерации новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий, полномочия по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности.

Признана утратившей силу часть 2 статьи по передаче полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в вопросах охраны здоровья органам государственной власти Российской Федерации.

К ведению органов местного самоуправления (ст. 8) в соответствии с внесенными изменениями относятся контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан; защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья; формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории; охрана окружающей среды и обеспечение экологической безопасности.

Следует обратить внимание на то, что ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не попали организация и финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Ряд изменений касается организационных аспектов деятельности здравоохранения в Российской Федерации.

В соответствии с новым законом к государственной системе здравоохранения (ст. 12) относятся федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан.

К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Ст. 13. Муниципальная система здравоохранения - изложена в следующей редакции.

К муниципальной системе здравоохранения могут относиться муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции.

Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования.

Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ст. 14. Частная система здравоохранения - изложена в следующей редакции.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами.

Ряд изменений касается прав граждан в сфере охраны здоровья.

Признана утратившей силу часть ст. 20, в соответствии с которой граждане имели право в случае болезни на 3 дня неоплачиваемого отпуска в течение года без предъявления медицинского документа. Данная часть вошла в противоречие с Трудовым кодексом РФ.

Часть 5 ст. 23. Права беременных женщин и матерей - изложена в следующей редакции.

«Порядок обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до 3 лет, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей, устанавливается законодательством субъектов РФ». Таким образом, исключено положение о государственных гарантиях предоставления беременным женщинам, кормящим матерям и детям до 3 лет полноценного питания.

В ст. 24. Права несовершеннолетних - определено, что диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах производится в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов РФ. Исключено право на медико-социальную помощь и питание на льготных условиях. Ответственность за реализацию права на бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности перенесена на субъект РФ (несовершеннолетние имеют право на «бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов РФ). Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях социальной защиты в порядке и на условиях, устанавливаемых органами государственной власти субъектов РФ (вместо „за счет средств бюджетов всех уровней“)». Таким образом, за федеральными органами государственной власти не осталось полномочий по реализации прав несовершеннолетних. Вся ответственность за реализацию прав несовершеннолетних ложится на субъект РФ и зависит от наличия денег в бюджете этого субъекта РФ.

Из прав военнослужащих (ст. 25) исключено право на получение медицинской помощи в учреждениях муниципальной системы здравоохранения, что приведет к еще большей проблеме при оказании медицинской помощи этой категории граждан.

Признаны утратившими силу ст. 26. Права граждан пожилого возраста; ст. 27. Права инвалидов; ст. 28. Права граждан при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагополучных районах.

Предполагается, что права этих групп населения должны быть закреплены в специальных законах.

Внесены изменения в раздел VIII. Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам.

Ст. 38. Первичная медико-санитарная помощь - изложена в следующей редакции.

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование, другие мероприятия, связанные с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается законодательством в области охраны здоровья граждан.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования.

Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ст. 39. Скорая медицинская помощь - изложена в следующей редакции.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и форм собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования.

Право на бесплатную скорую медицинскую помощь было исключено в законопроекте Правительства РФ, и с большим трудом удалось его отстоять и сохранить.

Ст. 40. Специализированная медицинская помощь - изложена в следующей редакции.

Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством Российской Федерации.

По смыслу статьи специализированная медицинская помощь оказывается только в учреждениях государственной системы здравоохранения (федеральных специализированных медицинских организациях или специализированных медицинских организациях субъектов Федерации), что неверно. Специализированная медицинская помощь оказывается и в муниципальных организациях здравоохранения (как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных). В законе нет соответственно и пункта о финансовом обеспечении мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Таким образом, первичная медико-санитарная помощь будет оказываться только на уровне муниципального образования, а специализированная, в том числе и в муниципальных организациях здравоохранения, если таковая будет (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), в соответствии с настоящими Основами должна быть организована и финансирована субъектом Федерации. Это соответствует принципу разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, однако создаст трудности в практическом здравоохранении при организации и финансировании специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Ст. 41 посвящена медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями. В соответствии с новыми Основами, меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении этим гражданам устанавливаются не на федеральном уровне, а органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи этим гражданам является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Невольно возникает вопрос: существуют социально значимые заболевания в отдельно взятом регионе, и государство в целом не несет ответственности за заболевания, возникшие по социальным причинам? К тому же при разных финансовых возможностях субъектов Федерации больной с одним и тем же заболеванием будет иметь разные возможности при получении медико-социальной помощи на разных территориях.

Ст. 42 посвящена медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В соответствии с новыми Основами исключено слово «бесплатно» при оказании медико-социальной помощи этим гражданам. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в соответствии с внесенными изменениями оказывается только в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения (исключены муниципальные организации здравоохранения) в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении этим гражданам устанавливаются не на федеральном уровне, а органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

К тому же медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, не может оказываться только в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, потому что территориальные программы, разработанные в соответствии с федеральной программой, не учитывают видов и объемов медицинской помощи в условиях эпидемий и соответственно не финансируются на этой случай.

В связи с изменившейся социальной политикой, изменение претерпела и ст. 50. Медико-социальная экспертиза. Данная статья изложена в следующей редакции.

Медико-социальная экспертиза производится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы.

Раздел X. Права и социальная поддержка медицинских и фармацевтических работников.

В ст. 56. Право на занятие частной медицинской практикой - признана утратившей силу часть, определяющая полномочия местной администрации по выдаче разрешения на занятие частной медицинской практикой на подведомственной территории. Частная медицинская практика осуществляется на основе лицензии, установление порядка лицензирования медицинской деятельности относится к полномочиям федеральных органов государственной власти.

Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществляется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, законодательно усилен контроль за деятельностью частной системы здравоохранения со стороны федерального органа исполнительной власти. Возникает вопрос, каким образом Министерству здравоохранения и социального развития РФ удастся организационно осуществить данный контроль во всех регионах огромной страны.

Ст. 59. Врач общей практики (семейный врач) - изложена в следующей редакции.

Врач общей практики (семейный врач) - врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста.

Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Существенные изменения внесены в ст. 63. Социальная поддержка и правовая защита медицинских и фармацевтических работников.

Исключено право на первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы, и иные льготы, предусмотренные законодательством. Исключено право врачей, провизоров, работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, работающих и проживающих в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающих с ними членов их семей на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением в соответствии с действующим законодательством.

Данные права, несмотря на их законодательное закрепление, не были реализованы.

В данном случае четко прослеживается тенденция построения правового государства, основанного на верховенстве закона. В законах, принятых в период социализма и постсоциализма, не скупились на права, но часть прав не имела механизмов реализации. Это казалось не столь важным, так как имела место необязательность исполнения законов. Работали государственные административные механизмы как защиты гражданина, так и его подавления. С построением правового государства возросла роль закона в обществе, граждане научились в суде защищать свои права, закрепленные в законе. Учитывая это, современный законодатель идет по пути ограничения прав и соответствия законодательства существующему положению вещей, т. е. возможностям реализации права.

Данная статья дополнена следующими частями.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, устанавливаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников муниципальных организаций здравоохранения устанавливаются органами местного самоуправления.

Это соответствует принципу разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, однако разделение медицинских работников в вопросах социальной поддержки по уровням - федеральному, региональному и муниципальному - приведет к неравенству прав граждан на территории государства.

Ст. 64. Обязательное страхование медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью - изложена в следующей редакции.

Для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливается обязательное страхование в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников федеральных специализированных организаций здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются Правительством Российской Федерации. Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников муниципальных организаций здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются органами местного самоуправления.

В случае гибели работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований семьям погибших выплачивается единовременное денежное пособие.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливается Правительством Российской Федерации.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, устанавливается органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Размер единовременного денежного пособия в случае гибели работников муниципальных организаций здравоохранения устанавливается органами местного самоуправления.

В соответствии со ст. 15 нового закона внесены изменения в Закон Российской Федерации от 02.07.92 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В ст. 16 организация оказания психиатрической помощи возложена на федеральные специализированные медицинские учреждения, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, и специализированные медицинские учреждения субъектов Российской Федерации. Таким образом, органы местного самоуправления не участвуют в обеспечении населения психиатрической помощью.

Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Ст. 17. Финансирование психиатрической помощи - изложена в следующей редакции.

Финансовое обеспечение психиатрической помощи, оказываемой населению в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, является расходным обязательством Российской Федерации.

Финансовое обеспечение оказания населению психиатрической помощи (за исключением психиатрической помощи, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), а также социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

При недостатке финансовых средств субъекты Федерации вряд ли будут заинтересованы в развитии психиатрической службы, эта категория больных в ряде регионов может оказаться без специализированной медицинской помощи.

Ст. 22. Гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи - изложена в следующей редакции.

1) Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2) Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Возникает вопрос, чем отличается работа с больными психическими заболеваниями в федеральных учреждениях здравоохранения от работы с больными психическими заболеваниями в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, если у работающего с ними персонала будут разные надбавки?

В ст. 45 изменен порядок контроля за деятельностью по оказанию психиатрической помощи. Контроль за деятельностью федеральных психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляют уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Контроль за деятельностью федеральных психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляется в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 32 нового закона внесены изменения в Закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов».

В ст. 1 снято верхнее ограничение по возрасту. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 лет (в старой редакции - до 60 лет), прошедший медицинское обследование.

Исключена статья по федеральным программам развития донорства крови. Таких программ, законодательно обязательных для государства, теперь не будет.

Ст. 4. Обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов - изложена в следующей редакции.

Финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, осуществляемых в целях обеспечения специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными организациями здравоохранения, является расходным обязательством Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, осуществляемых в целях обеспечения специализированной медицинской помощи (за исключением оказываемой федеральными организациями здравоохранения), специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, осуществляемых в целях обеспечения оказания первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), является расходным обязательством муниципальных образований.

Реализация мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов осуществляется на основе создания единой информационной базы в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.

Ст. 11 определяет меры социальной поддержки для лиц, награжденных знаком «Почетный донор России». Финансовое обеспечение расходов, связанных с реализацией прав почетных доноров, остается расходным обязательством Российской Федерации, т. е. с большим трудом, но удалось отстоять финансирование мер социальной поддержки почетных доноров из федерального бюджета.

В соответствии со ст. 48 нового закона внесены изменения в Федеральный закон от 30.03.95 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

В ст. 4. Гарантии государства - внесены следующие изменения.

Государство гарантирует предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Ст. 6. Финансовое обеспечение деятельности по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции - изложена в следующей редакции.

Финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, проводимых федеральными специализированными медицинскими учреждениями и иными организациями федерального подчинения, относится к расходным обязательствам Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, проводимых учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении субъектов Российской Федерации, относится к расходным обязательствам субъектов Российской Федерации.

Ст. 21. Государственные единовременные пособия, признана утратившей силу. Таким образом, ликвидировано право работников предприятий, учреждений и организаций здравоохранения, работа которых связана с диагностикой, лечением ВИЧ-инфицированных больных и материалами, содержащими ВИЧ, на получение государственных единовременных пособий в случае заражения ВИЧ при исполнении служебных обязанностей.

Ст. 22. Гарантии в области труда - изложена в следующей редакции.

1. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

2. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Возникает тот же вопрос: чем отличается работа с ВИЧ-инфицированной кровью в федеральных учреждениях здравоохранения от работы с ВИЧ-инфицированной кровью в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, если у персонала будут разные надбавки?

В соответствии со ст. 135 нового закона внесены изменения в Федеральный закон от 18.06.01 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

В главе II из полномочий в области предупреждения распространения туберкулеза выведены полномочия органов местного самоуправления, таким образом все полномочия в этой области распределяются между Российской Федерацией и субъектами Российской Федерации.

Из полномочий Российской Федерации выведены полномочия по обеспечению экономических, социальных и правовых условий для предупреждения распространения туберкулеза.

Ст. 5. Полномочия субъектов Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза - изложена в следующей редакции.

Субъекты Российской Федерации организуют предупреждение распространения туберкулеза, включая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом в противотуберкулезных диспансерах, других специализированных медицинских противотуберкулезных организациях и иных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Известно, что туберкулез является социально значимым заболеванием, а решать проблему социально значимых заболеваний может только государство в целом, влияя на экономические, социальные и правовые условия жизни людей,

Отказ государства влиять на социальные условия жизни людей, перераспределение ответственности за меры социальной поддержки и финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, на органы государственной власти субъектов Российской Федерации приведет к ухудшению ситуации с этими заболеваниями. И дело не только в том, что у субъектов не хватит денег в бюджетах лечить подобную патологию. Отдельно взятый субъект Федерации, как бы ни было все хорошо в этом субъекте (даже регион нефтедобывающий, богатый, являющийся донором федерального бюджета, способный обеспечить социальную поддержку жителям своего региона), не может влиять на обстановку в целом в стране. Никто не может ограничить конституционное право гражданина на свободное передвижение, выбор места пребывания и жительства (ст. 27 Конституции Российской Федерации), поэтому больные с социально значимыми заболеваниями могут переезжать в регионы с более финансируемой системой социальной поддержки. Приток в регионы социально неблагополучных граждан, а именно они чаще всего имеют социально значимые заболевания, вряд ли положительно отразится на развитии этих регионов.

К тому же снижение ответственности государства за социальные процессы, происходящие в этом государстве, является ударом по авторитету государства в целом, подрывает веру в социальную направленность государственной политики.

Оказание гражданам противотуберкулезной помощи в соответствии с принятыми изменениями осуществляется не на основе принципа бесплатности (в старой редакции), а в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи реализуется на территориях через территориальные программы, которые финансируются на разных территориях по-разному. Таким образом, при недостаточном финансировании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам конкретного субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут быть ограничения по необходимому объему оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Это приведет к ухудшению и так неблагоприятной эпидемической обстановки по туберкулезу в отдельных регионах и по стране в целом.

Исключение из прав лиц, находящихся под наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом права на бесплатный проезд на транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения при вызове или направлении на консультации в медицинские противотуберкулезные организации вряд ли будет способствовать улучшению эпидемической обстановки, особенно в сельской местности.

Права лиц, находящихся под наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом на обеспечение бесплатными лекарственными средствами для лечения туберкулеза изложены в следующей редакции.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обеспечиваются бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, - в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых, исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи, нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, квартирах коммунального заселения, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза, предоставляются вне очереди отдельные жилые помещения с учетом их права на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.

Ст. 15. Социальная поддержка медицинских, ветеринарных и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи - изложена в следующей редакции.

1. Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, а также работники организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающие больных туберкулезом сельскохозяйственных животных, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников федеральных учреждений здравоохранения определяется Правительством Российской Федерации.

Порядок предоставления указанных гарантий и установления размера надбавок к должностным окладам за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда для работников учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации определяется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

2. Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, а также работники организаций по производству и хранению продуктов животноводства, обслуживающие больных туберкулезом сельскохозяйственных животных, подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Тот же вопрос: чем отличается работа с туберкулезом в федеральных учреждениях здравоохранения от работы с туберкулезом в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации?

Таковы основные изменения, внесенные в российское законодательство о здравоохранении в связи с принятием нового закона. Также внесены серьезные изменения в федеральные законы в сфере охраны здоровья граждан, непосредственно связанные с законодательством о здравоохранении: «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (от 17.09.98 № 157-ФЗ); «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (от 30.03.99 № 52-ФЗ); «О лекарственных средствах» (от 22.06.98 № 86-ФЗ); «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (от 02.01.2000 № 29-ФЗ); «Об особо охраняемых природных территориях» (от 14.03.95 № 33-ФЗ).

В целом необходимо отметить, что хотя разграничение полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, безусловно, имело целью изменить систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения, закон не упростил, а усложнил организацию и межбюджетные отношения по финансовому обеспечению медицинской помощи. Например, возникнут трудности с реализацией права граждан на медицинскую помощь при оказании скорой, первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи из-за недостаточности финансовых средств в соответствующих бюджетах. Обеспечение государственных гарантий права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 Конституции Российской Федерации) все равно потребует выделения субвенций региональным и местным бюджетам в размере, необходимом для реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи по основным видам и объемам медицинской помощи, предусмотренным в федеральной программе.

Продолжение
--PAGE_BREAK--2.2 Актуальные вопросы правового регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения

В современных условиях не только медицинская, но и экономическая сторона деятельности учреждений здравоохранения во многом определяются действующей нормативно-правовой базой.

Превращение медицинских учреждений из простых потребителей бюджетных ресурсов в самостоятельные хозяйствующие субъекты, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, развитие предпринимательской деятельности и другие новшества потребовали существенного реформирования методов хозяйственной деятельности. Между тем в правовом регулировании экономических аспектов деятельности медицинских учреждений имеются серьезные проблемы, которые можно сгруппировать следующим образом: отсутствие правового регулирования отдельных аспектов деятельности медицинских учреждений; недостаточность правовой базы в определенных сферах деятельности; противоречивость правового регулирования; наличие правовых норм, имеющих спорное толкование; несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства; недостаточная правовая грамотность руководителей медицинских учреждений; проблемы реализации законных прав медицинских учреждений в экономических вопросах.

Рассмотрим эти группы проблем более детально.

Отсутствие правового регулирования отдельных аспектов деятельности медицинских учреждений. Динамичность процессов, происходящих в обществе и, в частности, в здравоохранении, приводит к тому, что правовое регулирование не успевает за темпами реформ. Поэтому в настоящее время отсутствует правовое регулирование ряда экономических вопросов деятельности учреждений здравоохранения. Это касается, например, некоторых аспектов деятельности медицинских учреждений, связанных с использованием государственной (муниципальной) собственности при осуществлении бюджетными медицинскими учреждениями предпринимательской деятельности. В частности, это касается использования зданий (помещений). Бюджетные медицинские учреждения в рамках своей основной деятельности бесплатно пользуются зданиями и сооружениями. Соответственно отсутствует как методологическая, так и нормативная основа для включения в цены на платные услуги стоимости этих ресурсов (амортизации). Однако цены на платные услуги ориентируются на рыночный уровень, формируемый в первую очередь коммерческими негосударственными медицинскими учреждениями и включающий в себя все виды затрат, в том числе и амортизацию зданий. В этой ситуации бюджетные учреждения, оказывая платные услуги по рыночной цене, получают сверхприбыль, реальной основой которой является невозмещенная в бюджет стоимость зданий (в форме амортизации или арендной платы).

В настоящее время отсутствует необходимое правовое регулирование и ряда вопросов, связанных с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи. Всем хорошо известно, что виды и объемы медицинской помощи, предполагаемые программами государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, превышают финансовые возможности бюджета и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Неслучайно даже в Послании Президента РФ Федеральному собранию Российской Федерации в 2001 г. отмечалось, что "… в абсолютном большинстве регионов эта программа не обеспечивается государственными средствами. Дефицит средств по этой программе - 30-40 процентов от потребности, и он покрывается… вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг". Между тем не выполнять программу государственных гарантий медицинские учреждения не могут, а официально установленного механизма возмещения недостатка финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий за счет бюджета или средств населения нет. Отсутствует и нормативное регулирование ситуации превышения в рамках конкретного медицинского учреждения или всей территории объемов бесплатной помощи, предусмотренных программой. Совершенно ясно, что учреждение (врач) не может отказать пациенту в оказании медицинской помощи на том основании, что учреждение уже превысило плановые объемы, утвержденные программой. Это было бы нарушением ряда законов, включая Уголовный кодекс. Но может ли учреждение (хотя бы теоретически) предложить населению оплачивать медицинские услуги, оказанные сверх объемов программы? Ни постановление Правительства РФ от 11.09.98 № 1096 «Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», ни другие нормативные акты, посвященные данной проблеме, ответа на этот вопрос не дают.

Между тем во многих странах (например, в Киргизии) применяются различные формы частичного участия населения в финансировании оказания медицинской помощи. Это так называемые соплатежи. Правовое регулирование подобной формы возмещения недостатка бюджетного финансирования или средств ОМС в настоящее время отсутствует.

Недостаточность правовой базы в определенных сферах деятельности. Десятилетний опыт работы медицинских учреждений в системе ОМС выявил потребность совершенствования законодательства в этой сфере. Приведем пример. Ныне действующее законодательство не дает четкого определения того, за счет средств бюджета конкретно какого уровня должно осуществляться ОМС (кто конкретно должен являться страхователем) неработающего населения. В ст. 2 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» указано, что к числу страхователей неработающего населения относятся как органы государственной власти субъектов Федерации, так и местная администрация. Поэтому в различных регионах эта проблема решается по-разному: в одних регионах страхование неработающего населения осуществляется за счет средств бюджета субъекта Федерации, в других - за счет средств муниципальных (районных) бюджетов. Эту и многие другие проблемы призван разрешить разрабатываемый сейчас закон «Об обязательном медицинском страховании».

Нельзя признать достаточным и правовое регулирование отношений в сфере частной медицинской деятельности. Медицинская деятельность - это особый вид деятельности с высоким риском для жизни и здоровья. В частном же секторе здравоохранения в отличие от государственного и муниципального нет органов и структур управления, организующих эту деятельность, осуществляющих руководство и контроль. С целью восполнения этих пробелов Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона «О регулировании частной медицинской деятельности».

Увеличение объемов предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг также выявило ряд проблем, связанных с порядком их оказания. В одних случаях имеет место неуправляемое развитие предпринимательской деятельности медицинских учреждений, наносящее ущерб интересам государства и населения, в других случаях вышестоящие органы ставят препоны обоснованным направлениям оказания платных услуг. Вызвано это в первую очередь слабой разработанностью нормативной базы оказания платных услуг в здравоохранении. Вместе с тем существует достаточно четкая правовая основа предпринимательской деятельности некоммерческих организаций (к которым относятся бюджетные медицинские учреждения), налогообложения и т. д., зафиксированная в ряде принятых законов, постановлений Правительства РФ и других нормативно-правовых актах. Поэтому недостаточная разработанность нормативной базы проявляется в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах Минздрава РФ (приказах, инструкциях и т. д.). Ведомственные нормативные акты призваны дать интерпретацию законодательных и иных правовых актов применительно к медицинским учреждениям, учитывая особенности отрасли. Между тем даже основной приказ Минздрава РФ, регулирующий порядок оказания платных услуг (от 29.03.96 № 109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению»), лишь продублировал постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», не внеся ничего нового. Совершенно очевидно, что указанные правила не охватывают всего перечня вопросов, возникающих при оказании платных услуг. Не восполняют всех пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (от 20.03.92 № 93 «Примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных, общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан»; от 06.08.96 № 312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» и др.).
2.3 Противоречивость правового регулирования сферы здравоохранения
Примером противоречивости правового регулирования является ситуация, сложившаяся с налогообложением деятельности учреждений здравоохранения в системе ОМС. Как известно, государственные внебюджетные фонды (к которым относится и фонд ОМС), входят в бюджетную систему Российской Федерации (ст. 6 Бюджетного кодекса РФ). Поэтому в соответствии со ст. 251 Налогового кодекса РФ суммы финансирования из бюджетов государственных внебюджетных фондов относятся к целевым поступлениям, т. е. к доходам, не учитываемым при определении налоговой базы налога на прибыль. Однако на практике медицинские учреждения обычно получают указанные средства не непосредственно из фондов ОМС в виде прямого финансирования, а через страховые медицинские организации по договорам гражданско-правового характера в соответствии с объемами оказанных услуг. Во многих случаях налоговые органы отказываются признавать эти доходы целевыми поступлениями и настаивают на включении их в налоговую базу.

К сожалению, во многих отношениях изменения налогового законодательства оказывают неблагоприятное воздействие также и на наполняемость бюджетов регионального и местного уровня и соответственно на финансовые возможности поддержки здравоохранения. Так, в результате налоговых изменений регионы в последние годы лишились значительной части доходов, которые ушли в федеральный бюджет. При этом основная финансовая нагрузка по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью остается за регионами - местными бюджетами и бюджетами субъектов Федерации. Более того, государственная политика, направленная на ослабление налогового бремени, будучи положительной сама по себе, во многих случаях оказывается невыгодной для региональных бюджетов (и соответственно для здравоохранения). К примеру, согласно действующему законодательству, основная часть налога на прибыль направляется в бюджеты субъектов Федерации, и уменьшение налоговой ставки налога на прибыль сильнее всего сказывается именно на региональных бюджетах. Что же касается положительных сторон снижения налогового бремени, то они проявляются прежде всего в стимулировании роста производства, логичным результатом чего является рост налоговых поступлений от налога на добавленную стоимость, который в свою очередь направляется в Федеральный бюджет.

Серьезные противоречия в правовом регулировании обнаруживает и реализация закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Выше уже отмечалась недостаточность правового регулирования в сфере ОМС. Здесь хотелось бы обратить внимание на наличие противоречий вышеуказанного закона с другими нормативными актами. Несмотря на наличие закона, устанавливающего единые принципы медицинского страхования, в каждом субъекте Федерации реализуются свои модели ОМС, причем нередко прямо противоречащие принципам, заложенным в законе (отсутствуют страховые организации или территориальные фонды ОМС; органы исполнительной власти не вносят средства на страхование неработающего населения и т. д.). Это стало результатом как несовершенства самого закона, носящего по большей части декларативный характер, так и того, что он вступил в противоречие с рядом законодательных актов, предоставляющих широкие права субъектам Федерации в регулировании финансовых и социальных вопросов в своих регионах.

Наличие правовых норм, имеющих спорное толкование. К числу правовых норм, вызывающих наибольшее число споров по экономическим вопросам, относятся вопросы оплаты труда и ценообразования при оказании медицинскими учреждениями платных услуг. Так, действующий Трудовой кодекс РФ (ст. 135) определяет, что установление заработной платы работникам организаций со смешанным финансированием (бюджетное финансирование и доходы от предпринимательской деятельности) производится в соответствии с законами, иными нормативными правовыми актами, коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций. Вышестоящие органы управления здравоохранением обычно трактуют эту статью следующим образом: коллективные договоры, соглашения, локальные нормативные акты медицинских учреждений действуют в том случае, если они не противоречат действующим нормативным актам и решениям вышестоящих органов (в том числе и приказам соответствующего органа управления здравоохранением). Формально это верное толкование, однако оно не учитывает различий в источниках финансирования. Дело в том, что, как видно из предыдущей фразы этой же статьи Трудового кодекса, соответствующими законами и иными нормативными правовыми актами заработная плата устанавливается лишь для работников, чья деятельность финансируется из бюджета. Отсюда вытекает, что для работников, оказывающих платные услуги, заработная плата устанавливается коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций, т. е. медицинские учреждения самостоятельно регулируют этот вопрос, тем более что в ст. 161 Бюджетного кодекса РФ указано, что «бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников».

К еще одному вопросу, имеющему различное толкование, относится применение государственного (муниципального) контракта (заказа) к услугам бюджетных медицинских учреждений. Как известно, государственный или муниципальный контракт может заключаться органом государственной власти или органом местного самоуправления, бюджетным учреждением, уполномоченным органом с физическими и юридическими лицами с целью обеспечения государственных или муниципальных нужд. Однако практика показывает, что понятие государственного (муниципального) контракта или заказа практически не используется для закупок медицинских услуг у самих бюджетных учреждений здравоохранения, хотя это вполне соответствует понятию контракта (заказа), приведенному в ст. 72 Бюджетного кодекса. Учитывая, что государственный и муниципальный контракты должны размещаться на конкурсной основе, это во многом содействовало бы решению актуальной проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений.

Неоднозначным является и вопрос заимствования государственными и муниципальными бюджетными учреждениями здравоохранения у третьих лиц. В ст. 118 Бюджетного кодекса РФ указано, что бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, за исключением ссуд из бюджетов и государственных внебюджетных фондов. Требование вроде бы логичное: ведь в соответствии со ст. 120 Гражданского кодекса РФ при неспособности медицинского учреждения вернуть кредит субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества. Однако медицинские учреждения расширяют свою предпринимательскую деятельность, что трудно осуществить без использования заемных средств. Между тем не совсем ясно, касается ли ограничение на заимствования, вводимое Бюджетным кодексом, только бюджетной деятельности государственных (муниципальных) медицинских учреждений или распространяется и на внебюджетную деятельность.

Несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства. В ст. 256 Налогового кодекса РФ указано, что не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного в связи с осуществлением предпринимательской деятельности и используемого для осуществления такой деятельности. Это означает, что если бюджетное медицинское учреждение оказывает платные услуги с использованием имущества, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС (а это повсеместная практика), то оно не может относить на затраты амортизацию этого имущества. В итоге государственное (муниципальное) имущество будет использоваться для оказания платных услуг безвозмездно. Эту ситуацию можно было бы рассматривать как своего рода субсидирование предоставления платных услуг населению, если бы не 2 обстоятельства. Во-первых, эти субсидии будут распространяться и на те виды услуг, которые по определению должны оказываться только за плату (сервисные, косметологические без медицинских показаний и т. д.). Во-вторых, подобные субсидии дестабилизируют рынок платных (коммерческих) медицинских услуг, поскольку частные учреждения лишены этой субсидии и вынуждены оказывать услуги по полной, более высокой цене. Все это ведет к хорошо известным издержкам, связанным с нарушением нормальных рыночных процессов. На наш взгляд, проблема должна решаться по-другому: необходимо включение в цену платной услуги амортизации любого используемого имущества, но та часть амортизации, которая начислена на государственное (муниципальное) имущество, должна возвращаться в бюджет или учитываться в составе бюджетного финансирования.

Далеко не всегда отвечает интересам общества и правовое регулирование добровольного медицинского страхования. Например, в ст. 1 закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» записано, что «добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». Из содержания этой статьи следует, что в программе добровольного медицинского страхования работников высокодоходного предприятия, банка и т.д. не могут присутствовать виды помощи, включенные в территориальную программу ОМС. Получается, что богатые предприятия или граждане готовы полностью оплатить медицинскую помощь за счет собственных средств, не прибегая к услугам ОМС (обеспечив тем самым экономию средств ОМС для оказания бесплатной помощи менее состоятельным гражданам), а закон их ограничивает в этом желании. Очевидно, что требуется увеличение числа оснований для расширения объемов программы добровольного медицинского страхования (например, при наличии желания застрахованных и т. д.).

На наш взгляд, не отвечают задачам развития здравоохранения и многие положения законодательства в сфере налогообложения. В частности, это касается введения налога на добавленную стоимость на лекарственные средства, распространения налога с продаж на платные медицинские услуги, да и самого порядка налогообложения доходов медицинских учреждений от оказания платных услуг. Все это уменьшает и без того скудный финансовый потенциал здравоохранения, снижает доступность платных услуг и медикаментов для населения.

Недостаточная правовая грамотность руководителей медицинских учреждений. К сожалению, приходится признать, что правовая грамотность руководителей медицинских учреждений оставляет желать лучшего. Между тем знание основных нормативных документов и общих правовых принципов, касающихся деятельности медицинского учреждения, позволяет не только более эффективно осуществлять свою деятельность, но и во многих случаях отстоять свои законные права. Кроме улучшения правовой подготовки студентов медицинских вузов и слушателей курсов повышения квалификации, необходимо введение в штаты всех медицинских учреждений юрисконсультов либо заключение договоров на юридическое обслуживание деятельности медицинских учреждений.

Проблемы реализации законных прав медицинских учреждений в экономических вопросах. К сожалению, знания законодательства далеко не достаточно для использования его на практике. Медицинским учреждениям очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда они четко понимают правовую сторону проблемы, но не могут действовать в соответствии с существующим законодательством. В частности, это касается вопросов ценообразования на платные медицинские услуги. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 07.03.95 № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» не предусмотрено государственное регулирование цен на платные медицинские услуги. С целью разъяснения этого вопроса в письме Минэкономики Российской Федерации от 03.03.99 № 7-225 «О ценах на платные медицинские услуги» было сообщено, что государственное регулирование цен (тарифов) не применяется на платные услуги, перечень которых не предусмотрен постановлением Правительства Российской Федерации от 07.03.95 № 239. Тем не менее практически повсеместно органы государственной власти или органы управления здравоохранением вмешиваются в вопросы ценообразования.

К другим вопросам, по которым медицинские учреждения часто испытывают необоснованное давление со стороны вышестоящих органов, относятся уровень заработной платы, закладываемой в цены на платные услуги; использование доходов, полученных от предпринимательской деятельности; оплата труда работников за счет доходов, полученных от оказания платных услуг, и др.

Безусловно, медицинские учреждения могут прибегнуть к такой форме защиты своих законных прав, как обращение в суд. Однако практика показывает, что медицинские учреждения крайне редко пользуются этим правом, ведь, выиграв судебный процесс, руководитель учреждения может лишиться своей должности. Возможностей для этого у вышестоящих органов предостаточно. Правовая незащищенность руководителя медицинского учреждения - еще одна серьезная проблема, ограничивающая сферу правового поля в здравоохранении.

В заключение отметим, что мы коснулись лишь небольшой части вопросов, связанных с нормативно-правовым обеспечением реформирования экономики здравоохранения, но и рассмотренные вопросы свидетельствуют о наличии серьезных проблем в этой сфере. Очевидно, что совершенствование правового регулирования экономических аспектов деятельности медицинских учреждений должно не только основываться на фундаментальных принципах права, требованиях защиты прав и свобод граждан, соблюдении интересов государства и т. д., но и соответствовать экономическим законам, способствовать эффективной хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения.

С целью совершенствования правового обеспечения охраны здоровья, в том числе и решения многих экономических вопросов, Комитет по охране здоровья и спорту Государственной Думы

Проводит большую работу по совершенствованию законодательства в сфере здравоохранения. Она выражается не только во внесении изменений в действующие законы и разработке новых законопроектов, но и в планомерном формировании Кодекса законов об охране здоровья населения.

Вместе с тем очевидно, что большинство рассмотренных выше проблем не может быть решено только в рамках законодательства в сфере здравоохранения, поскольку требуется внесение изменений (поправок) в ряд законодательных актов более общего плана (Гражданский, Бюджетный, Налоговый кодексы и т. д.). Кроме того, большую роль в совершенствовании правового регулирования экономической сферы здравоохранения должны сыграть органы исполнительной власти (Правительство РФ, Минздрав РФ и т. д.), а также законодательные органы субъектов Федерации.

продолжение
--PAGE_BREAK--3. Проблемы государственного управления в сфере здравоохранения и пути их решения3.1 Проблемы совершенствования организации медицинской помощи населению

Организация медицинской помощи в сельской местности имеет ряд особенностей, среди которых можно выделить малое количество обслуживаемого населения, проживающего на достаточно большой территории; преобладание среди сельских жителей неработающих и пенсионеров; отсутствие у населения сельского района возможности полной реализации права выбора медицинского учреждения.

Социально-экономические преобразования последних десятилетий осложнили доступность медицинской помощи сельскому населению, не улучшили качества и не повысили уровень ее организации. С начала 1990-х годов наметилось снижение ресурсного обеспечения сельского здравоохранения. Слабая лечебно-диагностическая база, низкая материально-техническая оснащенность, невысокий уровень развития информационных технологий - таков далеко не полный перечень современного состояния сельских лечебно-профилактических учреждений. Наряду с названными трудностями одной из серьезных проблем практического здравоохранения в современных условиях является низкая эффективность использования ресурсной базы. Главная задача совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению обоснованно заключается в переориентации основных усилий с госпитального этапа на амбулаторный, т. е. реструктуризации помощи при повышении ее качества и снижении затрат. Анализируя реальные изменения, произошедшие в конце прошлого и начале нового столетия, можно сделать вывод, что процессы реформирования, достаточно проработанные на теоретическом уровне и отраженные в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997), на практике идут медленно или почти отсутствуют, а структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в целом остается ниже ожидаемой. Необходимы повышение взаимодействия и преемственности в деятельности всех звеньев системы, приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена, перераспределение объемов деятельности и ресурсной обеспеченности между структурами больничной, внебольничной, медико-социальной помощи.

Одним из основных направлений совершенствования организации оказания медицинской помощи является развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Особая роль при этом отводится развитию института врача общей (семейной) практики (ВОП). Всемирная организация здравоохранения, регулярно публикующая рейтинги систем здравоохранения стран мира, считает главным не их научную и материально-техническую базу, а доступность медицинского обслуживания для населения, которая во многом определяется состоянием именно ПМСП. Необходим врач, способный взять на себя все первые контакты с населением, своевременно обратиться за советом к более квалифицированным, лучше оснащенным специалистам второго уровня, при необходимости направить пациента в стационар. Задержка в создании службы ВОП оказывает существенное влияние на продвижение общей реформы здравоохранения. Сдвиг во внебольничную помощь и сокращение неоправданных объемов медицинской помощи практически полностью зависят от развития службы ВОП, и это не исключает развития множества стационарзамещающих форм медицинской помощи.

Основными проблемами организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики (ОВП) являются несовершенство нормативно-методической базы, регламентирующей роль и место ОВП в системе сельского здравоохранения, юридический статус ОВП, взаимодействие их с другими медицинскими учреждениями, механизмы финансирования ОВП; отсутствие стандартов подготовки персонала ОВП, определяющих перечень знаний и практических навыков работников ОВП; отсутствие разработанных стандартов медико-технического обеспечения ОВП, не позволяющее осуществлять их адекватное оснащение медицинским оборудованием.

В условиях переходного периода от службы участковых врачей к ОВП нецелесообразно идти путем сокращения количества должностей врачей - узких специалистов. Опыт сельских муниципальных ЛПУ показывает, что таких врачей не хватает. Экономия средств на врачах - узких специалистах и перераспределение средств в пользу ВОП в настоящий момент приведут к снижению доступности специализированной бесплатной медицинской помощи населению. Сегодня наиболее выгодно вводить ОВП в удаленных малонаселенных районах, в сельской местности, а также в экономически благоприятных регионах с платежеспособным населением, например в Москве, в качестве платной медицинской деятельности по обслуживанию определенных категорий граждан.

До настоящего времени в Западной Европе остается высокой доля одиночных практик (в Нидерландах - 54%, в Великобритании - 30%), которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения. В Великобритании ВОП посещает пациентов на дому менее интенсивно, чем в России, - в 15-20% случаев (визиты к пожилым и лицам, которые не могут прийти на прием), а в России - в 30-40%, причем существенная часть посещений в нашей стране не является обоснованной. Более того, прием ВОП в Великобритании и Нидерландах занимает в среднем до 8 мин; обстоятельная беседа с пациентом, углубленные диагностические исследования, развернутые записи в амбулаторной карте не проводятся.

Внедрение института ВОП в сельской местности Чувашской Республики сопровождается значительным экономическим эффектом. Уже на начальном этапе внедрения на участке обслуживания данных специалистов отмечается снижение уровня госпитализации на 5-10%, уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи на 5-15%, на 10-15% снизилось число направлений к узким специалистам.

Одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне ПМСП является сестринское обслуживание, которое можно представить как резерв экономии регионального и муниципального здравоохранения. На медицинскую сестру ОВП, если она соответствующим образом подготовлена, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в европейских странах. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер ОВП являются патронаж больного на дому, проведение занятий в «школах для пациентов», прием в поликлинике. Медицинская помощь, оказываемая фельдшером, имеющим сертификат специалиста по лечебному делу, характеризуется проведением большого объема лечебно-профилактической работы при достаточном качестве доврачебной медицинской помощи. Сохраняются важные медицинские традиции - оказание фельдшером помощи на дому взрослым и детям, в том числе и во внерабочее время. Все это повышает роль фельдшера в системе ОВП. Амбулаторное звено может существенно укрепиться за счет усиления средним медицинским персоналом из расчета фельдшера и двух медицинских сестер на численность обслуживаемого населения от 2800 до 3200 человек.

До сегодняшнего дня реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство амбулаторно-поликлинических учреждений продолжает оказывать первичную медицинскую помощь силами участкового терапевта и узких специалистов. Анализ реализации отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» показал необходимость использования системного подхода при совершенствовании нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обусловливающих особенности организации и функционирования службы ОВП в структуре первичной медико-санитарной помощи.

В рамках реструктуризации и повышения эффективности здравоохранения важным аспектом является развитие стационарзамещающих форм медицинской помощи. Так, в настоящее время удельный вес коек дневного пребывания достиг 9% всего коечного фонда муниципальных стационаров Московской области. В сельской местности организационно и экономически обоснованно использовать стационарзамещающие технологии в крупных и средних населенных пунктах. Главная цель развития таких форм организации медицинской помощи - уменьшение показателей госпитализации в круглосуточные стационары и соответственно снижение расходов системы здравоохранения при сохранении качества оказания медицинской помощи и ее доступности.

Рассматривая систему организации стационарной помощи сельскому населению, можно выделить ряд проблем, включая такие, как низкий показатель полноты догоспитального обследования; несвоевременность госпитализаций, особенно в областные ЛПУ; тенденция к росту числа самостоятельных обращений сельских жителей в городские и областные, в том числе специализированные, стационары; высокий и нарастающий уровень экстренных госпитализаций; значительный удельный вес необоснованных госпитализаций. Фактическое состояние сельских стационаров I и IIуровней (участковых и центральных районных больниц) не соответствует предъявляемым требованиям ни по мощности, ни по материально-техническому оснащению, ни по составу и квалификации кадров и специализации коечного фонда. В участковых больницах оказывается минимальный объем лечебно-диагностической помощи, в них госпитализируются пациенты, которым необходима не столько интенсивная терапия, сколько медико-социальная помощь. Специализированная стационарная помощь все больше смещается в областные и республиканские учреждения. Проблема реструктуризации решается переводом участковых больниц в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной помощи, во врачебные амбулатории.

В рамках структурной реорганизации стационарной медицинской помощи сельскому населению необходимо ограничить специализированную помощь в Центральной районной больнице (ЦРБ), кроме межрайонных центров; закрыть маломощные (до 25 коек) участковые больницы или передать их на баланс учреждений социальной защиты; приоритет специализированной стационарной помощи отдать областным больницам и межрайонным центрам. В ЦРБ акцент должен быть сделан на стационарную помощь общего профиля (терапевтический, хирургический, педиатрический, акушерско-гинекологический) с проведением плановых операций, не требующих высокотехнологичного медицинского оборудования.

Сокращение коечного фонда и числа госпитализаций между тем не является самоцелью, это инструмент оптимизации расходов в системе здравоохранения. Так, с целью уменьшения числа необоснованных госпитализаций в ряде сельских больниц Самарской области в составе приемного отделения организованы диагностические койки для динамического наблюдения за больными, у которых нет абсолютных показаний к госпитализации. После проведения лечебно-диагностических процедур только 33% от числа поступивших в приемное отделение было госпитализировано, что обусловило экономический эффект. Схемы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по оплате посещений, а больниц - по законченному случаю согласно стандартам не стимулируют главных врачей больниц к реструктуризации коечного фонда и расширению объемов внебольничной помощи. Предлагается система управления госпитализацией, позволяющая объединить догоспитальный и госпитальный этапы в единый организационно-технический цикл, в основе которого врачами участковой службы строго выполняется алгоритм подготовки пациентов к госпитализации. Далее следует экспертиза со стороны больницы специалистом-менеджером по плановой госпитализации, ответственным за уровень догоспитального обследования, обоснованность госпитализации, равномерное распределение потока пациентов в стационар по дням недели и времени суток.

Учитывая скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабую материально-техническую базу и дефицит финансовых средств сельских лечебно-профилактических учреждений, особая роль в настоящее время отводится развитию специализированной консультативной медицинской помощи, в частности развитию передвижных форм лечебно-диагностической помощи и особенно созданию межрайонных консультативно-диагностических центров. Для повышения реальной роли межрайонных центров необходимо определить правильные формы взаимодействия и ответственности административных органов муниципальных образований, входящих в медико-санитарную зону; создать адекватную систему финансирования и соответствующую материально-техническую базу; обеспечить эффективное планирование и контроль деятельности межрайонных центров как одного из уровней системы оказания специализированной консультативной помощи жителям села. Необходимы четкое определение обслуживаемых районов с учетом территориального расположения и транспортной доступности, численности обслуживаемого населения, оптимального распределения видов и объемов помощи в системе ЦРБ - межрайонный центр - областная больница, организация и контроль потоков больных в территориальной медико-санитарной зоне.

В условиях сельской местности особенно остро встает проблема рационального взаимодействия между системой социальной помощи и здравоохранением, учитывая более значительную долю пожилых лиц, проживающих на селе. Данные литературы позволяют выделить две основные формы медико-социального обслуживания в сельской местности: стационарную и внебольничную. К основным типам стационарных учреждений относятся медико-социальные отделения на базе сельских больниц, больницы (отделения, дома) сестринского ухода, хосписы, а также стационарные учреждения органов социальной защиты населения (дома-интернаты, отделения и дома милосердия и т. д.). К внебольничным формам медико-социальной помощи сельским жителям пожилого возраста относятся отделения амбулаторной медико-социальной помощи, внебольничные службы органов социальной защиты населения, общественных организаций.

Если в нашей стране медико-социальное направление в оказании помощи пожилому сельскому населению начало активно развиваться с начала 1990-х годов, то за рубежом различные формы медико-социальной помощи стали появляться еще в 1960-х годах. В настоящее время медико-социальную помощь престарелым гражданам в сельской местности развитых зарубежных стран можно отнести к одному из основных направлений медицинского обслуживания населения наряду с ОВП. В европейских странах внебольничная помощь сельским пожилым жителям акцентируется преимущественно на домашнем уходе с широким привлечением социальных работников. Как считают исследователи из Канады, в сельской местности не стоит организовывать маломощные дневные гериатрические стационары, целесообразно иметь крупные межрайонные центры, где сконцентрированы все необходимые специалисты. Несмотря на большое разнообразие стационарных учреждений медико-социального обслуживания, отмечаемое за рубежом, преимущественное положение в сельской местности занимают дома (отделения) сестринского ухода, в меньшей степени - хосписы. По данным многих авторов, большую помощь в деятельности указанных организаций оказывают добровольные помощники.

Таким образом, согласно литературным сведениям, существует целый ряд проблем и направлений в оптимизации медицинской помощи сельскому населению. Следует согласиться с точкой зрения, что реорганизация структуры сельских ЛПУ, их ресурсного обеспечения допускает различные формы организации и темпы проведения преобразований, но с сохранением общих подходов. Речь здесь идет о внедрении врача (фельдшера) общей практики; развертывании специализированных служб на базе ЦРБ; организации в крупных ЦРБ межрайонных центров; приведении коечной мощности к реальным потребностям населения; организации выездного обслуживания сельских жителей в разнообразных формах.

Механизм организации медицинской помощи предполагает проведение анализа состояния здоровья населения; оценку организации медицинского обслуживания; анализ систем управления и финансирования здравоохранения субъектов Федерации и муниципальных образований; установление стратегических целей, задач и приоритетов в развитии здравоохранения и деятельности ЛПУ; определение реальной потребности в медицинских услугах на основе экспертных оценок; оптимизацию сети и структуры учреждений в условиях реализации муниципального заказа.

В настоящее время за рубежом складывается концепция интеграции служб медико-санитарной помощи на районном уровне, причем объединение усилий идет в процессе обмена информацией, планирования, совершенствования инфраструктуры, развития людских ресурсов, и не только в отношении органов здравоохранения. Делаются шаги по развитию и интеграции медико-санитарной помощи, просвещения, транспорта, средств связи, жилищного строительства, водоснабжения, мелкого предпринимательства, сельского хозяйства под контролем муниципалитетов. Участие населения в деятельности интегрированных служб повышает степень общей удовлетворенности их работой. Интеграция способствует, как правило, сглаживанию различий между географическими районами и социально-экономическими группами в отношении доступности служб и интенсивности их использования. Ключевым фактором в процессе интеграции районных служб здравоохранения является ПМСП, которая должна быть всесторонней (включать пропаганду здоровья, профилактику, контроль и реабилитацию), холистической (заниматься человеком в целом в контексте семьи и общины), непрерывной (использовать стратегию постановки на учет и регистрацию регулярных последующих наблюдений за пациентами и мониторинг медицинской помощи).

3.2 Пути решения проблем государственного управления в сфере здравоохранения

В действующем законодательстве, касающегося медицинской деятельности, имеют место не только существенные недостатки, но и пробелы. Так, Конституция РФ, обозначая системы здравоохранения, прямо не указывает на существование единой системы здравоохранения в РФ, составными частями которой должны являться государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Непризнание конституционности существования единой системы здравоохранения означает, что при отсутствии соответствующего правового регулирования, у федеральных органов, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления отсутствует прямая конституционная обязанность сохранять и развивать на своих территориях соответствующую систему здравоохранения как единое целое.

В то же время, несмотря на отсутствие прямых указаний на это в Конституции РФ, анализ соответствующих статей дает косвенные основания для того, чтобы считать систему здравоохранения в РФ конституционным институтом, поскольку социальный характер государства отнесен Конституцией к основам конституционного строя. Из содержания конституционных норм устанавливается необходимость существования единой системы здравоохранения, объединяющей на конкретной территории различные формы государственной, муниципальной и частной подсистем здравоохранения. На необходимость существования единой системы здравоохранения в РФ указывает также Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ.

Обязанность государства в обеспечении социального равенства в реализации права на охрану здоровья для всех граждан РФ предполагает наличие организационного единства и системности в осуществлении профилактики заболеваний и их лечения. Данная цель может быть эффективна лишь при создании законодательной базы, направленной на формирование системы здравоохранения в РФ, обладающей единством и состоящей из трех упорядоченных уровней (подсистем):

· подсистемы федерального уровня;

· подсистемы уровня субъекта РФ;

· подсистемы уровня муниципального образования

При этом на каждом уровне должна быть законодательно закреплена и осуществляться координация соответствующих компонентов систем здравоохранения - государственной, муниципальной и частной. Для эффективного решения подобной задачи необходимо в НПА конкретизировать способы достижения указанных в Конституции целей, установив в частности: а) организационную структуру и компетенцию управляющего компонента для системы здравоохранения каждого уровня, не исключая возможности участия представителей государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; б) обязательное принятие нормативно-правовых и индивидуальных актов управляющей подсистемы более высокого уровня для своего уровня и подсистем более низкого уровня должно обеспечиваться наличием конкретных мер ответственности за неисполнение данных актов.

В первую очередь это должно относится к федеральному законодательству, которое должно найти отражение и конкретизацию в законодательстве субъектов РФ и правовых актах органов местного самоуправления.

Наряду с этим необходимо отказаться от принятой дефиниции здравоохранения как системы органов управления охраны здоровья населения и подведомственных им учреждений, и закрепить в Федеральном законе принципиально новое содержание этого понятия как систему отношений, имеющих целью охрану здоровья человека.

Во многих странах мира одной из основных тенденций является усиление роли государства в области охраны здоровья населения. Опыт разграничения полномочий (децентрализация) в сфере здравоохранения зарубежных стран свидетельствует, что, во-первых, необходимы определенные социальные и культурные условия децентрализации, складывающиеся постепенно; во-вторых, децентрализации сопутствуют как позитивные, так и негативные последствия; в-третьих, за пределами децентрализации в любом случае остаются некоторые стратегические области, в т.ч. принципы государственной политики в сфере з/о, в-четвертых, отсутствует единая оптимальная модель, которая может быть положена без особых изменений в основу строительства федеративных отношений в сфере з/о.

Основной проблемой в настоящее время является то, что законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, не формирует организационного единства всех звеньев системы. В результате, проводимые реформы, затрагивая развитие отдельных направлений, не обеспечивают системности, динамичности и целостности процесса реформирования.

Успех реформ в здравоохранении определяется единой научно-обоснованной стратегией, содержащей пути выхода из кризиса всей социальной сферы. Очевидно, что современная социальная политика в здравоохранении, построенная на объективном знании факторов формирования здорового населения и состояния экономики страны, требует подробного исследования правового регулирования в отрасли.

Для этого, прежде всего, необходимо совершенствование законодательства, регулирующего правоотношения в здравоохранении и обеспечивающего организационное единство системы в целом, а также устанавливающего ответственность субъектов РФ на всех уровнях за состояние здоровья населения. Для функционирования единой системы здравоохранения РФ необходимо разработать ФЗ О координации вопросов здравоохранения с установлением конкретных мер по его исполнению, включая административно- и уголовно-правовые санкции. Нормы данного закона должна найти конкретизацию в законах субъектов Федерации кроме того, как в федеральном законе, так и в нормативных актах субъектов РФ, должна быть установлена граница осуществления муниципальными образованиями своих полномочий.

Еще одной важной мерой, обеспечивающей организационное единство здравоохранения, согласно п. «р» ст. 71 Конституции, должно стать установление федеральными органами минимально достаточных социальных стандартов медицинской помощи, обеспеченных надлежащим объемом финансирования. Необходимость установления минимальных социальных стандартов предусмотрена также нормой п. 6 ст. 4 Закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» от 28.8.1995 г. №154-ФЗ. В свою очередь, подсистемы здравоохранения субъектов РФ должны осуществлять нормативно-правовое воздействие на муниципальные системы здравоохранения. Реальным способом установления единства государственной системы здравоохранения должна быть такая координация действий, которая основана на организующем влиянии федеральной системы на территориальные и муниципальные системы.

Наличие законодательного оформления вертикали системы управления здравоохранением, а также содержательных взаимосвязей органов управления здравоохранением субъектов РФ, является важнейшим принципом управления здравоохранением и придает государственной системе здравоохранения законченный пирамидальный вид с развитым нижним уровнем. Для государственной системы здравоохранения, по-нашему мнению, при любой экономической ситуации, должны быть присущи административные методы управления, поскольку эти методы вполне соответствуют задачам, которые призваны решать органы управления здравоохранением: обеспечивать проведение единой политики в области здравоохранения, координировать работу различных служб, контролировать качество оказания медицинской помощи, внедрять вопросы стандартизации в медицинской деятельности и т.д. В настоящее время целесообразно снижение самостоятельности медицинских организаций в экономической сфере, поскольку они обладают свободой, неадекватной их экономической ответственности. Одним из путей законодательного восстановления властного воздействия федеральной системы здравоохранения на территории при создании административной вертикали является, на наш взгляд, изменение соотношений между компетенцией государственных и муниципальных образований. Важным является закрепление в Федеральном законе оснований, по которым государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения может быть как разрешено, так и отказано в предоставлении права оказывать платные медицинские услуги. Проблема здесь в необходимости сочетания интересов как публичных, так и частных; баланс их, отраженный в законе, должен быть не только измерен экономически, но и дать это регулирование. По нашему мнению, коммерческая деятельность государственных и муниципальных организаций здравоохранения - явление нежелательное по двум соображениям. Во-первых, власть в лице комитетов будет всячески подавлять рынок медицинских услуг. Во-вторых, власть будет коррумпирована. Значит, нужно ввести эту власть в рамки: с одной стороны, дать ей возможность защитить публичный интерес, с другой - не дать возможности ущемить частную систему здравоохранения. Собственником муниципальных организаций здравоохранения является население территорий, и только на него нужно ориентироваться при решении всех вопросов. Перед здравоохранением как и перед другими отраслями социальной сферы, стоит проблема приватизации, связанная с оптимальным построением системы организации и управления. И тут, мне кажется, мы должны учесть одну, возникшую в нашем праве несообразность. Мы, по существу, отказались от разнообразия форм собственности. Знаем только государственную, муниципальную и частную, непонятно зачем отбросив коллективную собственность, А ведь большинство медицинских комплексов в частные руки не передашь. Даже если найдется такая структура, которая проглотит все это, подобный вариант нежелателен с точки зрения интересов населения. Поэтому Целесообразно возрождать коллективную собственность. И еще, согласно действующему законодательству, можно подойти к приватизации той или иной организации здравоохранения как к объекту без учета тех процессов, в который этот объект вовлечен. Мы предлагаем при приватизации рассматривать не объекты, а совсем другие сущности, состоящие из своеобразных процессов. При подготовке организации здравоохранения к приватизации необходимо рассмотреть ее деятельность в комплексе и определиться в двух аспектах:

1. Предмет приватизации - все инфраструктурные процессы остаются в государственной (муниципальной) собственности;

2. Все быстрые процессы переходят в частную систему здравоохранения.

продолжение
--PAGE_BREAK--

В Москве прошла торжественная церемония открытия организованного Национальной медицинской палатой при поддержке Минздрава России Конгресса «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения», сообщает пресс-служба Минздрава РФ.

На открытии Конгресса выступила Министр Вероника Скворцова:

Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Уважаемый Леонид Михайлович!

От лица Министерства здравоохранения Российской Федерации я хочу всех нас поздравить с открытием этого замечательного конгресса и поприветствовать всех его участников и гостей, включая зарубежных.

Уважаемые коллеги! Министерство здравоохранения Российской Федерации тесно, командно работает с Национальной медицинской палатой. Это стало возможным благодаря тому, что в 2013 году мы подписали соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья граждан, в области медицинского образования и кадровой политики в нашей стране. Я хочу поблагодарить Леонида Михайловича Рошаля не только за развитие такой организации как Национальная медицинская палата, но и за создание условий для нашего тесного взаимодействия во имя развития здравоохранения и медицины в нашей стране.

Уважаемые коллеги!

В своем послании Федеральному Собранию Президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин подчеркнул, что смысл всей нашей политики – это сбережение людей, умножение человеческого капитала, как главного богатства России.

Сегодня можно уверенно сказать, что даже в условиях действия сложных социально-экономических факторов системе здравоохранения удается добиваться позитивных изменений показателей здоровья населения.

Коллеги, только час назад были опубликованы данные Росстата о данных по демографии и состоянию здравоохранения за 9 месяцев текущего года. Я хотела бы сказать, что нам удалось с вами сохранить на 39 тысяч жизней больше, чем за аналогичный период прошлого года! Общая смертность нашего населения снизилась до 12,6 на 1000 населения, т.е. на 2,3%, по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. За 10 лет мы увеличили продолжительность жизни Россиян более чем на 7 лет. И, как уже Ольга Юрьевна в своем вступительном слове сказала, продолжительность жизни превысила 72,5 года, у женщин практически достигнув 78 лет.

Важно отметить, что снижение смертности произошло от всех основных причин.

Наиболее значительно за текущий год снизилась смертность от туберкулеза – на 18%, болезней органов дыхания – на 10%, от пневмонии – на 19,5%, болезней органов пищеварения, болезней системы кровообращения. Снизилась смертность от внешних причин на 11%: при этом от ДТП – на 8%, случайных отравлений алкоголем – более чем на 20%.

Особенно хотелось бы отметить снижение смертности от новообразований. Этот результат достался очень и очень непросто, т.к. снижению смертности предшествовал этап улучшения активной выявляемости онкологических заболеваний, а, следовательно, повышения заболеваемости. По результатам текущего года смертность от злокачественных новообразований впервые снизилась до целевого показателя – 194 на 100 тыс. населения.

Младенческая и материнская смертность достигли самых низких значений за всю историю нашей страны. В целом смертность детей только за 5 лет снизилась более чем на треть.

Благодаря выдвижению задачи борьбы с туберкулезом в ранг приоритетных государственных задач достигнуты значительные успехи и в снижении смертности от туберкулеза. За последние 8 лет смертность снизилась более чем на 65%. Это стало одной из причин того, что России было доверено Всемирной организацией здравоохранения проводить Первую глобальную министерскую конференцию по борьбе против туберкулеза 16-17 ноября текущего года в Москве. К настоящему моменту свое участие подтвердили уже более 100 министров и других представителей высокого уровня из всех стран мира.

Здравоохранение вносит свой вклад в демографию не только за счет снижения смертности, но и через стимуляцию рождаемости: профилактику абортов и повышение доступности экстракорпорального оплодотворения.

Благодаря работе более 1,5 тысяч отделений и центров психологической и социальной помощи беременным женщинам, которые организованы по всей стране при женских консультациях и родильных домах, число абортов за 5 лет снизилось на 25%, это 250 тыс. спасенных жизней.

Одновременно с этим, в 2016 году было проведено 47 тыс. бесплатных для населения циклов ЭКО. При этом эффективность экстракорпорального оплодотворения превысила в среднем по стране 31%. Это один из лучших в мире показателей. А в лучших российских клиниках превысила 40%. За текущий 2017 год запланировано увеличение объема ЭКО до 65 тыс. бесплатных операций.

Уважаемые коллеги!

Очевидно, что собственно лечение, каким бы эффективным оно не было, не может внести огромный вклад в сохранение здоровья населения. Профилактика, укрепление здоровья, мотивирование пациентов к ведению здорового образа жизни, раннее выявление заболеваний – это генеральный вектор развития любой эффективной системы здравоохранения.

Как вы знаете, с 2013 года мы возобновили массовые, существенно обновленные профилактические скрининги здоровья, которые прошли уже более 87 млн. взрослых и все детское население страны. Это позволило значительно улучшить активное выявление заболеваний на ранних стадиях, поддающихся эффективному лечению.

Так, благодаря активному онкопоиску, в 2016 году уже 55% злокачественных новообразований было выявлено на 1–2-ой стадиях, что привело к снижению одногодичной летальности до 23% и повышению 5-летней выживаемости свыше 53%. При этом, при злокачественных новообразованиях молочной железы ранняя выявляемость уже составила 70%, а при раке матки превысила 80%.

Диспансеризация позволяет брать под контроль факторы риска неинфекционных заболеваний. Так, в 2016 году уже почти у 40% людей с повышенным давлением достигли целевых показателей уровни давления, тогда как в 2012 году таких было только 26%. Уровень холестерина достиг целевых значений в 36% случаев, а не в 10%, как это было в 2012 году. Это и есть критерии неформальности проводимой диспансеризации.

С 2018 года диспансеризация станет еще более таргетной и доказательной, что позволит дополнительно повысить ее эффективность.

Задача врачей - не только обеспечить качественную диспансеризацию и активное раннее выявление заболеваний, но и помочь пациентам осознать, что их здоровье в их руках.

В этом смысле велика роль медиков не только в индивидуальных, но и в популяционных программах профилактики.

Предпринятые нами активные антитабачные меры позволили за короткий срок сократить потребление табака в нашей стране почти на треть у взрослого населения, а среди несовершеннолетних – в 3 раза. Потребление алкоголя на душу населения в Российской Федерации сократилось в два раза – до 10 л. на душу населения. Увеличилось число лиц, активно занимающихся физкультурой и спортом, правильно питающихся.

По оценкам ВОЗ, наша страна вошла в тройку мировых лидеров из 194 стран – членов ООН по эффективности борьбы с неинфекционными заболеваниями.

Однако нередко у населения сохраняются и ложные поведенческие установки, опровергать которые лучше всех, безусловно, могут медики. Один из примеров – безосновательный отказ от вакцинации.

Напомню, что за 10 лет охват населения вакцинацией против гриппа был увеличен вдвое – до почти 56 млн. человек, что превысило 38% населения страны и является беспрецедентным для нашей истории. В результате удалось снизить заболеваемость гриппом и уменьшить долю осложненных форм гриппа.

Начиная с 2014 года, в нашей стране внедрена вакцинация детей и взрослых из групп риска против пневмококковой инфекции. В 2016 году от нее привито более 2,2 млн. человек, в том числе – почти 2 млн. детей. Это привело к значительному снижению смертности населения от пневмонии (более чем на 10,1%), а у детей в возрасте до 1 года – практически в два раза – на 48%.

Уважаемые коллеги!

Вы знаете, что основной и самой близкой точкой контакта человека с системой здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь.

В марте 2016 года, после проведенного совместно регионами анализа, мы разработали и утвердили комплекс мер по развитию первичной медико-санитарной помощи.

Впервые с советского времени были утверждены единые требования к размещению медицинских организаций на территориях.

Это дало результат: так, в 2016 году, из 554 выстроенных заново медицинских объектов, 418 были – новые ФАПы, 55 – офисы врачей общей практики. Проведен ремонт более чем в 2,6 тыс. медицинских объектах, в том числе 600 ФАПах и 88 офисах ВОП.

За год доля сельских медицинских подразделений, требующих капитального ремонта, сократилась более чем на 20%.

В 2016 году функционировало уже более 10 тыс. домохозяйств для помощи жителям малонаселенных территорий, а также работало более 3,5 тыс. мобильных медицинских бригад, годовой прирост которых превысил 13%.

В целях оценки территориальной доступности медицинских организаций была разработана и внедрена геоинформационная система, содержащая информацию о всех 157 тыс. населенных пунктах, численности проживающего в них населения, транспортной инфраструктуре, более 75 тыс. медицинских организациях и их структурных подразделениях.

Впервые в истории отечественного здравоохранения была оценена реальная доступность медицинской помощи жителям каждого населенного пункта страны.

На основании этого анализа каждый регион разработал план мероприятий по устранению несовершенств и обеспечению доступности медицинской помощи для жителей населенных пунктов, не охваченных медицинским обслуживанием.

Наша общая задача – следить за исполнением этих планов, и здесь мы очень рассчитываем на актив Национальной медицинской палаты.

Мы с вами понимаем, что сегодня пациенту важна не только доступность, но и условия получения помощи: достойное отношение, внимание и теплота – то, что традиционно свойственно нашей российской медицине.

Поэтому сегодня большое значение мы придаём созданию комфортной среды и атмосферы доброжелательности в медицинских организациях. В 2015 году мы впервые провели Всероссийский конкурс «Вежливая регистратура», когда регионы выбирали и представляли на федеральный уровень лучшие модели организации работы регистратур поликлиник и диспансеров. Наш конкурс стал ежегодным и уже внес свой вклад в распространение этого положительного опыта по стране.

Заслуживает особого внимания совместный проект Минздрава России с Управлением внутренней политики Президента и экспертами ГК «Росатом», целью которого является выявление неэффективной логистики и неэффективного менеджмента в поликлиниках, перестраивание процессов, повышение ресурсной эффективности этих медицинских организаций.

Эта «Фабрика процессов» уже показала, что достаточно 4–5 месяцев, чтобы разделить потоки здоровых и больных пациентов, обеспечить комфортное прохождение диспансеризации, сократить время записи на прием в 5 раз, а время ожидания приема у кабинета врача – более чем в 3 раза, увеличить время непосредственной работы врача с пациентом вдвое.

Сейчас к проекту подключились уже 192 поликлиники в 40 регионах страны. До конца года планируется включить в проект не менее 200 поликлиник.

Необходимо активно включаться в эту работу! Наша задача – в течение ближайших лет переформировать и выстроить правильную логистику оказания медицинской помощи населению.

Нельзя не сказать также о рациональном использовании медицинского оборудования. Благодаря контролю, осуществляемому Росздравнадзором, за 2015 и 2016 годы сокращено количество простаивающего медицинского оборудования в 1,5 раза, в том числе перераспределено более 300 единиц оборудования в 45 субъектах Российской Федерации.

Особую роль в обеспечении своевременности оказания медицинской помощи играет скорая помощь. Но врач скорой, каким бы квалифицированным он ни был, не сможет помочь, если не решен вопрос санитарного автотранспорта. В прошлом году в регионы направлено 2154 автомобиля скорой медицинской помощи (АСМП) класса В и 113 реанимобилей. За счет этого на 37% обновлен автопарк автомобилей класса В со сроком эксплуатации свыше 5 лет и на 19% – класса С. Как результат, в 2016 году показатель 20-минутного доезда скорой медицинской помощи обеспечен в среднем, в целом по стране, в 88,3% случаев, а при ДТП – в 94%.

В 2017 году в субъектах Российской Федерации направляется 1150 автомобилей класса В на шасси российского производства. Хочется отметить, что по инициативе Министерства здравоохранения и Администрации Магаданской области впервые у нас в России в этом году появятся автомобили скорой помощи на базе КамАЗов для труднопроходимых местностей.

В рамках приоритетного проекта активно развивается санитарная авиация.

Рука об руку со скорой идет экстренная специализированная помощь. Сегодня можно с уверенностью говорить, что в стране выстроена современная служба экстренной специализированной медицинской помощи на основе создания и правильного размещения на межрайонном уровне более 590 центров интенсивной кардиологии, более 590 центров острых нарушений мозгового кровообращения, 1,5 тыс. травмоцентров, где применяются современные технологии ведения больных со сложными состояниями.

Предпринятые меры позволили за 10 лет уменьшить смертность от острых сосудистых нарушений более чем на 34%, от инсультов - более чем вдвое, от ДТП – на 20%.

Первичная инвалидность от инсультов и инфарктов миокарда снизилась в 4 раза.

Значительно повысилась доступность высокотехнологичной медицинской помощи. Если в 2013 году ВМП была оказана 505,0 тыс. пациентов, то, по результатам 2016 года, ее получили 963 тыс. пациентов. То есть мы приблизились к реальным потребностям населения. Важно отметить, что и сеть медицинских организаций, выполняющих ВМП, расширилась в 3,7 раза, что существенно приблизило данную помощь к населению.

Важно подчеркнуть, что развиваемая биомедицинская наука в ближайшие несколько лет откроет совершенно новые перспективы как в плане фармакологии, так и в таких областях, как геномика, клеточные технологии, робототехника, что, существенно изменит облик ВМП. Когда мы говорим о развитии высокотехнологичной помощи, мы подразумеваем не только наращивание ее объемов, но и ежегодное обновление, включение в нее новых инновационных технологий.

Высокая технологичность российской медицины не осталась незамеченной за рубежом. За последние 2 года резко увеличился поток иностранных пациентов – в 2016 году уже более 67 тыс. иностранных пациентов лечились в российских клиниках. Коллеги, это не только Москва и Санкт-Петербург! Это Оренбург и Орск, это Казань, это Калининград, это Владивосток и Хабаровск, это – крупные наши клинические центры, по всей территории страны.

Однако, никакая организация помощи невозможна без определения ее содержания – смысловой составляющей медицины.

В 2014–2016 годах Министерством совместно с Национальной Медицинской Палатой впервые была создана национальная система клинических рекомендаций при основных заболеваниях человека.

Для ускоренной адаптации к ним врачей в декабре 2016 года завершено создание электронного рубрикатора клинических рекомендаций и быстрой поисковой системы алгоритмов диагностики и лечения по ключевым словам и графологическим структурам. Доступ к электронному рубрикатору клинических рекомендаций открыт и обеспечен для врачей во всех регионах через сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. На основе клинических рекомендаций разработаны критерии качества оценки медицинской помощи, закрепляемые нормативно.

Национальная медицинская палата разработала механизмы регулярного обновления клинических рекомендаций профессиональным сообществом. Это постоянная работа большого объема! Это – важнейшее из переданных полномочий, отражающее развитие саморегуляции медицинского профессионального сообщества.

Уважаемые коллеги!

Ответственность за смысловое наполнение медицинской помощи связана с возможностью проведения независимой профессиональной экспертизы качества медицинской помощи Национальной медицинской палатой и ее экспертами. Я хотела бы подчеркнуть: на сегодняшний день мы видим особую важность в том, чтобы эксперты Национальной медицинской палаты совместно с Росздравнадзором и страховыми медицинскими организациями провели различение и четкий водораздел между медицинскими ошибками, связанными с добросовестными заблуждениями, и халатностью, что абсолютно нам необходимо для защиты прав и достоинства наших медицинских работников и, прежде всего, врачей. Это важнейшая задача, мы надеемся, что в ближайшее время вместе с Национальной медицинской палатой она будет разрешена.

Уважаемые коллеги, мы формируем национальную систему здравоохранения, в которой и государственный и частный сегмент имеют равные права, но должны нести и равные обязанности перед пациентом и перед врачом.

В настоящее время в здравоохранении реализуются более 100 проектов ГЧП с общим объемом привлекаемых инвестиционных средств более 60 млрд. рублей. Продолжается привлечение частных медицинских организаций к реализации программы государственных гарантий. В 2017 году их было в 4 раза больше, чем в 2010 году, а их доля в общем числе медицинских организаций, работающих в рамках программы государственных гарантий, выросла с 7,6 до более 29%. Это дает дополнительные возможности для пациентов.

Но необходимо еще раз подчеркнуть, что требования к качеству медицинской помощи - едины на всей территории страны, независимо от формы собственности и подведомственности медицинских организаций!

Для помощи пациентам в реализации их главного права на охрану здоровья с 2016 года формируется институт страховых представителей в системе ОМС. Поэтапно вводятся контакт-центры, СМС-оповещения, сопровождение застрахованных в организации медицинской помощи, а также внедряются механизмы восстановления нарушаемых прав пациентов до наступления нежелательных последствий.

Уважаемые коллеги!

Главной движущей силой системы здравоохранения являются медики – врачи и медицинские сестры. Поэтому решению задачи по обеспечению здравоохранения квалифицированными кадрами мы уделяем особое внимание.

В 2016 году зафиксировано увеличение численности врачей, участвующих в оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях почти на 1000 человек, а врачей – «узких» специалистов на 1700 чел.

Мы можем также констатировать рост, произошедший за 3 года, числа специалистов по таким традиционно дефицитным специальностям, как «Онкология» – почти на 10%, «Анестезиология-реаниматология» – на 4,0%, «Рентгенология» – на 3,0%, «Патологическая анатомия» на 3,0%.

Особое внимание уделяется кадровому обеспечению на селе. Программа «Земский доктор» позволила за весь период привлечь на село более 25 тысяч врачей. За время ее реализации расширялась территориальная распространенность, увеличивался предельный возраст участников программы, вовлеченность в нее регионов Российской Федерации. При участии Национальной медицинской палаты внесены поправки в действующее законодательство и программа продлена.

В 2018 году при сохранении преемственности отдельных концептуальных положений программы, мы планируем расширить территориальное действие программы на моногорода с населением до 50 тыс. человек и включить в программу должности фельдшеров, выполняющих функции лечащих врачей в сельской местности, с размером единовременной компенсационной выплаты – 500 тыс. рублей.

Минздравом России совместно с Минобрнауки России продолжается работа по увеличению объемов подготовки медицинских специалистов с высшим образованием. За 3 последних года объем подготовки в ВУЗах увеличился почти на 7%.

Механизм целевой подготовки позволил привлекать и закреплять молодых специалистов на конкретных рабочих местах. За 3 года целевая подготовка по программам специалитета расширилась на 6,8%, а на последипломном уровне – на 13,4%. При этом необходимо подчеркнуть повышение эффективности целевой подготовки почти до 90%.

Для медицины особенно важным является качество подготовки медицинских кадров.

Необходимо отметить высокий средний балл ЕГЭ при поступлении в медицинские вузы – более 74 и неизменно высокий конкурс (в 2017 году средний конкурс в вузах Минздрава России – 11,4 человека на место). А по некоторым специальностям – до 39 человек на место.

В медицинские вузы сегодня поступают лучшие!

Неслучайно, по данным ВЦИОМ, профессия медика вышла на первое место по популярности – 35% родителей хотели бы видеть своих детей врачами. Хотя еще 10 лет назад ситуация была обратная.

В настоящее время Национальной Медицинской Палатой разрабатываются профессиональные стандарты деятельности медицинских работников, уже утверждены профессиональные стандарты по базовым медицинским специальностям. Создание всех профессиональных стандартов для врачей-специалистов должно быть завершено к 2019 году.

Вместе с вами мы дали в 2016 году старт принципиально новой системе допуска к профессиональной медицинской деятельности – аккредитации. В 2016 году аккредитацию успешно прошли 98% выпускников по специальности «Стоматология» и 94 % – по специальности «Фармация». В этом году аккредитацию проходили выпускники по всем специальностям группы «Здравоохранение и медицина». Всего к процедуре было допущено более 31,5 тысячи выпускников, 97,9% успешно прошли этот достаточно сложный, но объективный, честный и справедливый экзамен.

С 2019 года аккредитацию будут проходить выпускники ординатур. И поэтапно до 2021 года она распространится на всех врачей и средний медицинский персонал.

Коллеги, у нас сегодня на съезде присутствуют председатель Совета ректоров медицинских вузов, академик Петр Витальевич Глыбочко. Я хотела бы поблагодарить Вас лично, Петр Витальевич, и Совет за огромный вклад в развитие системы аккредитации.

Продолжается формирование и наполнение единого образовательного портала Минздрава России, позволяющего внедрять принципы непрерывного повышения профессионального уровня медицинских работников. Сегодня пользователями этого ресурса являются более 200 тысяч врачей, на портале размещено около тысячи интерактивных образовательных модулей, более 13,5 тысяч образовательных программ, включающих программы теоретической и практической подготовки, стажировок на рабочем месте, симуляционного обучения.

Важной задачей является обеспечение достойных условий работы медиков, включая повышение уровня заработной платы и создание эффективных систем стимулирования.

По данным Росстата, с 2012 года среднемесячная заработная плата врачей, среднего и младшего медицинского персонала увеличилась соответственно более чем на 48, 46 и 75%.

По итогам первого полугодия 2017 года, в целом по Российской Федерации среднемесячная заработная плата врачей составила 52,9 тыс. рублей, среднего персонала – 29,4 тыс. рублей и младшего персонала – 19,3 тыс. рублей.

На эффективный контракт переведено уже 2,3 млн. работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, что составляет 85,5% от общей численности занятых в здравоохранении.

С учетом рекомендаций Минздрава России регионы продолжили работу по совершенствованию систем оплаты труда, ориентированных на увеличение доли выплат по окладам в структуре заработной платы
до 55–60%. Осталось 5 регионов с низкой долей оклада (менее 30%).

Для действительного преобразования условий труда медицинских работников необходимо активное внедрение в медицинских организациях информационных систем. Это позволяет снизить бремя бумажной работы, перейти на электронный документооборот, включая электронные рецепты и больничные листы, видеть остатки лекарств в аптеках и медицинских организациях, получать результаты лабораторных исследований быстро - в режиме онлайн, обеспечить удобную запись пациентов на консультации удобство и облегчить многие другие функции врача и медицинской сестры.

По итогам 2016 года, оснащено компьютерным оборудованием более 470 тыс. рабочих мест врачей, или 78 % от необходимого количества.

К концу 2018 года все больницы и поликлиники должны быть подключены к единой государственной информационной системе.

Отдельный вопрос – телемедицина. Она функционирует между региональными медицинскими организациями уже несколько лет.

В 2016 году был создан федеральный сегмент многоуровневой системы телемедицинских консультаций. До конца 2018 года необходимо внедрить регламенты оказания медицинской помощи с помощью телемедицинских технологий и настроить работу многоуровневой системы по основным медицинским профилям – от ведущих федеральных медицинских центров до региональных организаций первого и второго уровней.

Дорогие друзья!

Важным шагом в совершенствовании кадровой политики в медицине должно стать дальнейшее развитие системы саморегулирования медицинского сообщества.

Министерством здравоохранения вместе с Национальной медицинской палатой был разработан проект Концепции введения системы саморегулирования профессиональной деятельности медицинских работников в Российской Федерации.

Сейчас нами прорабатываются вопросы правового статуса, структуры и полномочий некоммерческих профессиональных организаций врачей. Вся наша работа базируется на тесном сотрудничестве с профессиональным сообществом.

Нам многое предстоит сделать, чтобы позитивные изменения в системе здравоохранения стали очевидными для каждого нашего пациента. Сделать это можно лишь вместе.

Дорогие друзья!

Наша профессия самая добрая и гуманная, самая мудрая и терпеливая, самая быстро развивающаяся и инновационная. Мы должны быть все достойны выбранного нами пути. Я хочу закончить пожеланиями в адрес всех присутствующих в зале и всей нашей 2-миллионной армии медицинских работников: крепкого здоровья вам, физических и духовных сил, для того чтобы мы могли сделать все то, что от нас ожидает наше население. Я еще раз поздравляю всех с сегодняшним конгрессом. Желаю успешной, плодотворной работы. И еще раз хочу закончить словами благодарности в адрес Леонида Михайловича Рошаля, нашего дорогого коллеги и учителя.

Спасибо!

Открывая конгресс, Министр Вероника Скворцова отметила важность взаимодействия органов власти и профессионального сообщества по наиболее важным вопросам здравоохранения, выразив слова благодарности за поддержку, которую Национальная медицинская палата оказывает Министерству.
«Мы часто ждем от врачей чуда, и вы делаете все возможное, а порой и невозможное, чтобы это чудо совершить, поэтому широкий круг вопросов, который вы будете обсуждать имеет очень важное значение, ведь они касаются каждого человека», – сказала Вероника Скворцова.
В свою очередь глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль поблагодарил Министра за плодотворное сотрудничество: «Этот съезд сегодня – итог работы огромного числа работников Национальной медицинской палаты и тех взаимоотношений с Минздравом, которые мы сегодня с вами имеем».
Напомним, что в 2013 году Минздравом России и Национальная медицинской палатой было подписано соглашение о сотрудничестве.
Завершая церемонию открытия, Министр еще раз поблагодарила Леонида Рошаля за поддержку и пожелала всем участникам конгресса плодотворной работы.
Участниками Всероссийского съезда стали представители органов государственной власти в сфере охраны здоровья, представители регионов, руководители профессиональных медицинских объединений и члены правления отделений НМП, средний медицинский персонал, врачи общей практики.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

1. Экономика здравоохранения

2. Проблемы экономики здравоохранения

3. Виды эффективности здравоохранения

4. Методика экономического анализа деятельности ЛПУ

5. Проблемы ценообразования на медицинские услуги

6. Планирование здравоохранения

7. Финансирование здравоохранения

8. Основные источники финансирования ЛПУ

9. Смета медицинского учреждения

10. Платные медицинские услуги

Список использованной литературы

Введение

В РФ здравоохранение гарантировало всем гражданам бесплатное и общедоступное медицинское обслуживание. Практика финансирования отрасли за счет средств государственного бюджета приводила к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств -- с другой, привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевидным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения.

Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 90-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования. В этот период начался активный поиск оптимальных форм и методов хозяйствования в новых экономических условиях.

Практический опыт реализации реформы в здравоохранении показал, что не был решен важнейший вопрос -- не устранен остаточный принцип финансирования здравоохранения. Кроме того, отсутствовал механизм надежного контроля необходимых объема и качества медицинской помощи.

Известно, что простое увеличение ассигнований в любую сферу деятельности не позволяет рассчитывать на соответствующее повышение ее эффективности. В условиях экономического кризиса возникли реальные предпосылки и социальная необходимость коренной перестройки деятельности всей системы здравоохранения.

В современных условиях развитию и совершенствованию оптимальной модели управления и финансирования здравоохранения, соединяющей в себе социальную направленность и элементы рыночных отношений посредством медицинского страхования, придается особое значение.

Медицинское страхование является формой социальной зашиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).

Цель медицинского страхования -- гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Таким образом, сущность страхования заключается в создании механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицинского страхования. Такой механизм, с одной стороны, обеспечивает здравоохранение финансовыми ресурсами посредством программ обязательного медицинского страхования, а с другой -- расширяет перечень этих программ дополнительными услугами, являясь частью страхового рынка.

1. Экономика здравоохранения

Рыночная экономика, формирующаяся в России и постепенно все более охватывающая различные сферы деятельности, имеет свои принципы, к которым относятся:

свобода выбора видов и форм деятельности;

всеобщность рынка;

Равноправие рыночных субъектов с различными формами собственности; саморегулирование деятельности; принцип договорных отношений;

свобода ценообразования;

самофинансирование;

децентрализация управления и самостоятельность;

экономическая ответственность;

государственное регулирование;

Конкуренция и механизмы социальной защиты.
Здравоохранение в условиях современной рыночной экономики в той или иной мере использует ее законы и принципы для решения своих задач, поэтому знание основ рыночной экономики столь необходимо специалистам системы здравоохранения. Система экономических наук включает политэкономию, экономическую теорию, отраслевые экономические науки. Экономика здравоохранения является одной из таких экономических наук.

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - это отраслевая экономическая наука, которая изучает проблемы эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения, управления ими для максимального удовлетворения потребностей людей в здоровье, товарах и услугах медицинского назначения.

Для функционирования системы здравоохранения, как и любой другой отрасли, необходимы правовая, экономическая, структурная или организационная и социально-психологическая основы. Для гармоничного формирования основ здравоохранения в новых условиях специалистам нужно иметь экономическое мышление, основанное на изучении того, как принимаются рациональные решения, исходя из сопоставления результатов (выгод) и затрат (издержек). При изучении экономики здравоохранения детально рассматриваются две основные категории: стоимость и эффективность.

Конечной целью всей экономической деятельности является удовлетворение многообразных потребностей людей, в том числе потребностей, в товарах и услугах здравоохранения, в здоровье.

2. Проблемы экономики здравоохранения

Неуклонный рост цен на медицинские услуги потребовал от многих стран решения проблемы эффективного использования дорогостоящих больничных коек. Особую актуальность в связи с этим приобрела идея дифференцированного обслуживания больных в стационаре, в том числе создание (перепрофилирование) лечебных учреждений кратко- и долгосрочного пребывания больных, формирование структурных подразделений больниц, различающихся по степени интенсивности в них лечения и ухода: делений (палат) интенсивного лечения и ухода, реабилитации; развертывание медико-социальных учреждений больниц сестринского ухода для хронических больных, престарелых и инвалидов. В основе такого перераспределения имеющихся коек лежат в первую очередь экономические факторы. Содержание одной койки в больнице обходится почти в 2--2,5 раза дороже, чем в доме сестринского ухода. Экономическая эффективность сестринских коек подтверждена результатами многочисленных зарубежных и отечественных исследований.

Интенсификация предоставляемой пациентам помог и соответствующее сокращение сроков их пребывания стационарах, организация широкой сети больниц (отделений) сестринского ухода, предоставление помощи населению непосредственно на дому при условии ее щей квалификации сестринских кадров являются для сии одним из возможных путей сохранения объемов медицинской и медико-социальной помощи населению и значительной степени одним из реальных способов решения экономических проблем здравоохранения.

Проведенный в различных странах анализ mhoi ленных исследований по выявлению наиболее потребностей в сестринской помощи свидетельствует о универсальном характере и абсолютном совпадении этих потребностей во всех регионах мира. Высокопрофессиональные сестринские кадры повсеместно имеют решающее значение для эффективной и рациональной деятельности служб здравоохранения в четырех основных направлениях:

профилактическая помощь населению;

лечебно-диагностическая помощь (около 80% медицинских сестер работают в больницах, мониторинг состояния пациента, работа на современной медицинской аппаратуре, принятие профессиональных решений и обеспечение всестороннего ухода являются отражением качества медицинской помощи в лечебном учреждении);

реабилитационная помощь и медико-социальная помощь хронически больным, старикам и инвалидам; оказание медико-социальной помощи инкурабельным и умирающим пациентам.

3. Виды эффективности здравоохранения

Экономика здравоохранения изучает условия и факторы, обеспечивающие максимальное удовлетворение потребностей населения в товарах и услугах, необходимых для сохранения, укрепления, восстановления здоровья, при минимальных затратах. Экономисты осуществляют анализ:

Влияния здоровья населения на экономическое развитие страны, регионов, производство и т.д.;

Экономического эффекта лечебно-профилактического обслуживания, профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, ликвидации заболеваний, снижения нетрудоспособности и смертности новых методов, технологий, организационных мероприятий, программ и т.д..

Одним из важнейших понятий экономики здравоохранения, предметом экономического анализа является эффективность. В здравоохранении различают медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Медицинская эффективность - это степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, т.е. четырех основных видов медицинской деятельности. Всемирная организация здравоохранения рассматривает медицинскую эффективность как один из аспектов качества медицинского обслуживания наряду с адекватностью, экономичностью и научно-техническим уровнем.

Социальная эффективность - имеет более широкий смысл, хотя она тесно и непосредственно связана с медицинской эффективностью. Социальная эффективность характеризуется динамикой общественного здоровья, критериями социальной эффективности являются показатели общественного здоровья.

Экономическая эффективность - определяется соотношением эффекта (результата) и затрат. Анализ экономической эффективности необходим для управления здравоохранением в условиях ограниченных ресурсов, когда важнейшей проблемой становится достижение максимального результата при минимальных затратах.

4. Методика экономического анализа деятельности ЛПУ

Оценке медицинской деятельности вполне обоснованно отводится центральное место в комплексе основных управленческих функций. Рациональная, научно обоснованная реализация оценочной функции обеспечивает выполнение главного условия эффективного управленческого воздействия - формирование информационной базы системы управления. Научно обоснованная система оценки медицинской деятельности должна иметь четко определенный методологический фундамент, представленный общей теорией систем, общей теорией управления и ее многочисленными производными, квалиметрическими принципами и методиками. Точное следование главным теоретическим положениям и принципам, составляющим методологическую основу оценочной деятельности, - одно из обязательных условий успешности разработки и практического применения оценочных систем. Крайне важно учитывать это обстоятельство при организации оценочной деятельности на уровне конкретного объекта.

При оценке ЛПУ проводится: оценка эффективности использования больничных коек и эффективности работы персонала. Для анализа первого показателя были выбираются такие входные переменные: общее число пролеченных больных, количество коек в ЛПУ, затраты (зарплата, начисления на зарплату, затраты на питание и медикаменты на одного пролеченного и др.). В качестве выходных переменных берётся количество пролеченных больных и средняя длительность лечения. После проведения расчетов по модели получается значение интегрального показателя эффективности использования коечного фонда в ЛПУ. При оценке эффективности работы персонала ЛПУ в качестве входных переменных берётся количество врачей, количество среднего медицинского персонала, количество младшего медицинского персонала и количество прочего персонала, а в качестве выходных переменных - такие, как общее число пролеченных больных и количество коек в ЛПУ.

5. Проблемы ценообразования на медицинские услуги

В рыночной экономике важнейшей проблемой является ценообразование, так как от ее рационального решения зависят реальные доходы, а следовательно, и возможности медицинских учреждений. Ценообразование связано с финансированием, которое обеспечивает производителям медицинских услуг и товаров медицинского назначения возможность продавать товары и услуги по соответствующим ценам. Возможность нормального рыночного ценообразования в здравоохранении определяется соотношением стоимости товаров и услуг и возможностями финансирования их оплаты из различных источников, разрешенных законом. Цена - денежное выражение стоимости товара, плата. Так как здравоохранению России предстоит функционировать в рыночной экономике, необходимо рассмотреть основы механизма рыночного ценообразования применительно к возможности его использования в здравоохранении. Рыночный механизм ценообразования не отрицает предварительного расчета цен на основе моделей ценообразования. Для производителей продукции, товаров и услуг (к которым относятся и учреждения здравоохранения) предварительная расчетная ценовая прикидка необходима, чтобы не "прогореть" в процессе реализации. Как считают специалисты по рыночной экономике, знание методов расчета цен необходимо еще и потому, что путь российской экономики к рынку весьма долог, и на этом пути цены, определяемые путем расчета и насаждаемые сверху, не скоро уступят свои позиции.

Кроме того, неизбежное государственное регулирующее воздействие на цены также должно опираться на использование моделей ценообразования. Сказанное вполне относится к здравоохранению, для которого государство остается, в соответствии с источниками реального финансирования, основным "покупателем" товаров и услуг. В экономике здравоохранения цены выполняют учетную, распределительную, стимулирующую функции. В условиях развитого рынка действуют определенные принципы ценообразования:

цена должна отражать необходимые затраты труда на производство товаров и услуг, их потребительские свойства и качества;

цена должна обеспечивать компенсацию затрат и получение прибыли нормально работающему товаропроизводителю;

Цена должна стимулировать снижение затрат;

Цена должна стимулировать улучшение качества продукции, товаров и услуг.

При оплате медицинских услуг и для финансирования учреждений здравоохранения в современной России используются: бюджетные оценки медицинских работ, прейскурантные (тарифные) цены на палатные медицинские услуги, тарифы на медицинские услуги по программам обязательного медицинского страхования, договорные цены. Законом пока не предусмотрено использование свободных цен на легитимном рынке медицинских услуг. Наиболее близки к свободным, рыночным ценам договорные цены, которые используются в коммерческой медицине и в добровольном медицинском страховании.

6. Планирование здравоохранения

Руководителями (менеджерами) высшего звена называют руководителей, отвечающих за решения для организации в целом или для значительной части этой организации (например, на уровне здравоохранения РФ или субъекта РФ).

Руководители в организации, находящиеся непосредственно над уровнем неуправленческого персонала, называются линейными руководителями или руководителями (менеджерами) низшего звена (например, заведующие кабинетами или отделениями в медицинских учреждениях).

Для современного менеджмента в здравоохранении характерны децентрализация, сосредоточение большей ответственности на низких уровнях управления, и, прежде всего на рабочих местах. В связи с этим знание основ технологии управления становится необходимым не только для профессиональных менеджеров, но и для рядовых сотрудников. Технология управления представляет собой систему операций и процедур, выполняемых в определенной последовательности. Последовательность действий, приводящих к цели называют алгоритмом управления. Эту последовательность можно связать с главными функциями управления - планированием, организацией, руководством и контролем.

Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ информации (первая часть управленческого цикла), разработку альтернативных решений, выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого цикла). Методы планирования: аналитический, нормативный, бюджетный, метод соотношений и пропорций, эксперимента и моделирования, особое внимание при планировании уделяется системному и ситуационному подходу и экономическому анализу. Современное планирование принято называть программно-целевым, так как в его основе должна быть целевая программа, конкретные обоснованные мероприятия, обеспечивающие достижение поставленной цели с минимальными издержками. здравоохранение экономический ценообразование медицинский

Организация - это создание условий для реализации принятых управленческих решений, выполнения планов и программ, обеспечение необходимых для этого финансовых, материально-технических, информационных и других ресурсов.

Руководство - это создание, у выполняющих управленческие решения людей, мотивов для их реализации. На этом этапе применяются организационно-распорядительные методы (приказы, рекомендации, указания, разрешения, санкционирование), экономические методы, премирование, экономическое стимулирование, различные формы хозрасчета (социально-психологические методы, поощрение, наказание, формирование общественного мнения и т.д.).

Контроль - позволяет осуществлять обратную связь, завершает цикл управления, текущий контроль позволяет корректировать решения и их реализацию в соответствии с ситуацией.

Планирование и контроль связаны с информацией, ее сбором, хранением, обработкой, анализом. Эту работу возможно и целесообразно автоматизировать.

7. Финансирование здравоохранения

Государство с помощью законов определяет источники финансирования здравоохранения в зависимости от потребностей общества, типа и реальных возможностей экономики страны. По расчетам специалистов расходы на здравоохранение в процентах от ВНП (валового национального продукта) или, как сейчас чаще говорят в нашей стране, ВВП (валового внутреннего продукта) составляют от 3% до 14%. Специалисты ВОЗ считают, что для решения основных проблем здравоохранения затраты общества должны быть не менее 6-9% ВНП, а для удовлетворения потребностей населения в современном медицинском обслуживании с высоким уровнем качества не менее 12% ВНП. Однако уровень затрат общества на охрану здоровья не решает автоматически всех проблем. Для их решения необходимо тратить средства с максимальной эффективностью. В настоящее время правовые основы финансирования здравоохранения определены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

В соответствии с Конституцией (статья 41) в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Источники финансирования охраны здоровья указаны в статье 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, ими являются:

Средства бюджетов всех уровней.

Средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан.

Средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений.

Доходы от ценных бумаг.

Кредиты банков и других кредиторов.

Безвозмездные и/или благотворительные взносы и пожертвования.

Иные источники, не запрещенные законом.

Источники финансирования собственно системы здравоохранения, медицинского обслуживания граждан определены в статье 10 закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.

8. Основные источники финансирования ЛПУ

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на эти цели. Все сказанное можно представить в виде схемы, представленной на рис. 1. В целом, финансово-экономическое обеспечение деятельности ЛПУ является определяющим фактором финансовой стабильности, платежеспособности, конкурентоспособности учреждений здравоохранения. При этом важнейшее значение, конечно, имеют финансовые ресурсы, как совокупность денежных средств (собственных и привлеченных), находящихся в хозяйственном обороте и используемых в процессе лечебно-хозяйственной деятельности. Для увеличения объема финансовых средств необходимо взаимодействие с финансовой средой ЛПУ. Финансовая среда -- это сфера взаимодействия субъектов финансовых отношений. Для ЛПУ такими субъектами выступают: органы государственного бюджета, банки, валютные фонды, страховые и лизинговые компании, пенсионные фонды, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.

Однако сегодня ЛПУ заняты поиском и внутренних финансовых источников. К последним можно отнести:

Доход, полученный от платной медицинской деятельности;

экономию финансовых ресурсов;

продажу "ноу-хау", методов лечения, обучающих программ и т. п.;

арендную плату, если аренда разрешена вышестоящим органом управления;

накопленные резервные средства (например, резервный фонд, который создается в условиях развития платной медицинской помощи).

Все это формирует механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинской помощи населению.

Источники финансирования учреждении здравоохранения

Бюджетные средства

Средства ОМС

Средства ДМС

Благотворительные средства -- кредиты

ВНУТРЕННИЕ:

Доход (прибыль) от платной медицинской деятельности;

Экономия финансовых ресурсов;

Продажа "ноу-хау";

Арендная плата (с разрешения);

Накопленные резервные средства;

ВЫВОД: в настоящее время сложилась многоканальная система финансирования ЛПУ, однако главными источниками являются бюджетные средства и средства ОМС

Рис. 1 Схема финансирования ЛПУ

9. Смета медицинского учреждения

В России финансирование учреждений здравоохранения из государственного бюджета осуществляется по смете расходов. Смета представляла собой финансовый план учреждения, где были зафиксированы расходы учреждения по утвержденным статьям. Расходы по статьям сметы определялись на основании жестких нормативов, средства использовались исключительно по назначению, неиспользованные в течение года деньги возвращались в бюджет. Нецелевое использование средств, не соответствующее статьям сметы, было практически невозможно, оно считалось финансовым преступлением.

Первоначально статей в смете было восемнадцать, затем отдельные статьи были исключены и к началу экономических реформ смета медицинских учреждений включала следующие статьи:

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату (на социальное страхование работающих).

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы.

Статья 4. Командировки и служебные разъезды.

Статья 8. Стипендии.

Статья 9. Расходы на питание.

Статья 10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств.

Статья 12. Приобретение оборудования и инвентаря.

Статья 14. Приобретение мягкого инвентаря и оборудования.

Статья 15. Капитальные вложения, капитальное строительство.

Статья 16. Капитальный ремонт зданий и сооружений.

Статья 18. Прочие расходы.

Суммарное финансирование по смете расходов за год составляло как бы совокупную цену работ, выполненных медицинским учреждением, которые оплачивало государство в течение года в основном на основе предоплаты, выделяя деньги в начале каждого квартала строго по смете предстоящих расходов. При таком финансировании не используются принципы и формулы нормального рыночного ценообразования, действует распределительная система, финансирование осуществляется не по потребности, а по остаточному принципу.

Государство, являясь единственным покупателем и не имея достаточных средств, само назначает и регулирует условную цену работ, товаров и услуг в здравоохранении, обеспечивая населению, по возможности, бесплатную, доступную, квалифицированную медицинскую помощь в условиях жесткой экономии, устанавливая низкую оплату труда и низкие цены на все товары, необходимые системе здравоохранения. Когда отменяется государственное распределение всех ресурсов страны, такая система здравоохранения становится неприемлемой, в рыночной экономике она функционировать не может. Сформированная с учетом затрат ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования и т.д.) цена согласно финансовому законодательству разбивается на две составляющие:

необлагаемую налогом на прибыль (себестоимость);

облагаемую налогом на прибыль (собственно прибыль).

При расчете себестоимости медицинских услуг используется структура затрат, входивших в смету медицинских учреждений. Смета нашла новое применение в ценообразовании, так как отражает основные затраты на производство медицинских услуг.

10. Платные медицинские услуги

Доход от платной медицинской деятельности сегодня становится дополнительным источником финансирования лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) наряду со средствами обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетными средствами. Если доход получен, его можно использовать на стимулирование труда медицинского персонала, социальные нужды коллектива, на развитие и расширение лечебной деятельности.

Цена -- это сумма денег, за которую пациент готов купить, а медицинский работник готов продать данную медицинскую услугу. Структура цены складывается из двух основных элементов -- себестоимости и прибыли. Себестоимость отражает затраты на оказание медицинской услуги, выраженные в денежной форме. В нее включаются: заработная плата медицинского персонала, стоимость медикаментов, мягких материалов, аренда, общеучрежденческие расходы, износ оборудования (в рублях) и др.

Сегодня в здравоохранении сложилось 5 видов цен :

бюджетные оценки -- это обоснование финансирования медицинских учреждений на основе принятых нормативных документов;

государственные цены на платные медицинские услуги -- это цены, которые служат для расчетов между медицинским учреждением и населением при оказании медицинской помощи на платной основе в бюджетном лечебном учреждении (как правило, принадлежащем ранее Управлению хозрасчетными лечебными учреждениями Минздрава РФ);

тарифы -- это денежные суммы, призванные возместить расходы медицинской организации по выполнению территориальной программы ОМС;

договорные цены -- это цены, которые утверждаются прямыми договорами между медицинскими учреждениями и организациями, предприятиями, другими юридическими лицами с целью медицинского обслуживания сотрудников;

свободные рыночные цены -- это цены, формирующиеся на основе спроса и предложения и зависящие от конъюнктуры рынка медицинских услуг.

Ценообразование -- одна из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения, что обусловливается целым рядом причин:

1) практика ведения бухучета в ЛПУ во многом не соответствует требованиям ценообразования, поскольку отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам, отделениям;

здравоохранение как отрасль имеет сложную структуру, поэтому невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационаров, амбулаторных подразделений, поликлинических служб и т. д.;

затраты многообразных лечебных учреждений по-разному влияют на конечную стоимость медицинских услуг.

Тариф в системе ОМС включает 4--5 видов затрат, т. е. не все затраты ЛПУ. Те затраты, которые не компенсирует тариф, должны компенсировать бюджетные средства.

Величина прибыли ЛПУ по отношению к себестоимости законодательно не определена. Более того, в большинстве регионов РФ прибыль не включается в расчет тарифа. Это связано с недостаточностью собранных средств в системе ОМС.

Учет дефлятора рекомендуется методикой ценообразования в системе ОМС. Дефлятор -- это показатель роста цен за год по всем видам товаров и услуг. Уровень инфляции в стране показывает индекс валового национального продукта и индекс потребительских цен. У них разная методика расчета, поэтому они различаются как показатели, но общие тенденции с ценами отражают оба эти показателя.

Приведенные данные используются в ценообразовании таким образом. Например, рассчитаны цены в 2005 г. Тогда их не надо пересчитывать в 2006 и 20077 гг., а просто нужно цену 2005 г. принять за базовую (т. е. за 100%). Затем умножить ее на индекс потребительских цен (ИПЦ) 2006 г. (цена 2005 г.- 1,2). Потом полученную величину нужно умножить на ИПЦ 2007 г. (цена 2006 г. х 1,09). Тогда получится скорректированная на дефлятор цена медицинской услуги на 1 января 2008 г.

Однако цены могут быть разными, поскольку это зависит от конкретных экономических условий региона (ведомства). Цена -- это всегда компромисс, она должна быть гибкой и отражать экономические интересы как ЛПУ так и населения.

Список использованной литературы

1. Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы. Учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002.

2. Вахрин П. И. Бюджетная система РФ. Учебник. - Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2002.

3. Поляк Г. Б. Бюджетная система России. Учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2001.

4. Романовский М. В., Врублёвская О. В. Бюджетная система РФ. Учебник. - М.: Юрайт, 2000.

5. Герасименко Н. Ф., Кадыров Ф. Н. «Актуальные вопросы правового регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения» // Здравоохранение РФ, 2004, № 2.

6. Баранов А.А. Формирование государственной политики в области здравоохранения в РФ: проблемы и решения 2006, №6

7. Филатов В.Б. Мировой рынок здравоохранения: состояние и развитие 2006 №6

8. Стародубов В.И. Приоритеты развития здравоохранения 2006, №5

9. Ямщиков А.С., Попенко И.Г. Системные аспекты управления эффективностью в здравоохранении 2004, №9

10. Одинокова Е.С. Особенности бухучёта основных средств в бюджетных организациях 2004, №11-12

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Роль здравоохранения в общественном производстве. Планирование и финансирование учреждений здравоохранения на современном этапе. Обязательное и добровольное медицинское страхование. Бюджетное и внебюджетное финансирование, платные медицинские услуги.

    дипломная работа , добавлен 05.07.2010

    Исследование взаимосвязи экономики, планирования и прогнозирования здравоохранения. Частнопредпринимательская система здравоохранения. Важнейшие характеристики, преимущества и принципиальные проблемы. Основные проявления коммерциализации здравоохранения.

    реферат , добавлен 03.02.2015

    Политика ценообразования на сегодняшний день как сложная проблема для системы здравоохранения. Материальные затраты и оплата труда в лечебно-профилактических учреждениях в расчете на единицу услуг. Развитие и внедрение медицинского страхования.

    реферат , добавлен 26.05.2012

    Теоретические аспекты особенностей анализа финансово-хозяйственной деятельности бюджетной организации, характеристика организаций здравоохранения. Совершенствование экономического анализа деятельности бюджетных организаций здравоохранения в России.

    курсовая работа , добавлен 13.07.2010

    Цели, принципы и задачи системы муниципального здравоохранения, его правовое обеспечение. Показатели оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения. Характеристика методов сравнительного анализа эффективности затрат на здравоохранение.

    дипломная работа , добавлен 06.10.2011

    Понятие и предмет экономики здравоохранения, ее роль и место в системе экономических наук. Олигополистическое ценообразование, концентрация производства товаров и услуг в сфере здравоохранения. Методы оплаты врачебных услуг, финансирование клиник.

    контрольная работа , добавлен 16.08.2011

    Оценка уровня экономической безопасности учреждения здравоохранения на основе анализа основных показателей его финансового положения и результатов деятельности. Потенциальные угрозы безопасности организации и стратегические направления их нейтрализации.

    курсовая работа , добавлен 13.12.2013

    Расширение спектра платных медицинских услуг как вариант выхода отрасли здравоохранения из глубокого кризиса на современном этапе. Специфика установления цен на данные услуги, требования к этому процессу и учитываемые факторы, ошибки при оказании.

    презентация , добавлен 16.06.2014

    Предпринимательство как современная форма хозяйствования. Правовое обеспечение и организационно-правовые формы предпринимательской деятельности. Субъекты хозяйствования и учреждения здравоохранения. Порядок и условия создания учреждений здравоохранения.

    курсовая работа , добавлен 22.07.2013

    Маркетинг в здравоохранении. Внебюджетная деятельность лечебно-профилактических организаций. Нормативная база и организация платных услуг населению. Порядок регулирования, формирования и утверждения тарифов на платные медицинские услуги в Беларуси.

Заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Козлова Людмила Вячеславовна рассказала о проблемах здравоохранения в России и о возможных методах их разрешения

«Я обозначу основные проблемы в отрасли.

В марте и в мае этого года в Совете Федерации прошли круглые столы, посвященные импортозамещению лекарственных средств и медицинских изделий. Я очень благодарна тем людям, которые не только откликнулись и поучаствовали в мероприятии, но и внесли свои предложения.

Множество министерств и ведомств участвуют в обеспечении охраны здоровья граждан. Когда мы говорим об этом, то в первую очередь, ссылаемся на Конституцию РФ, в которой указано, что каждый гражданин имеет право на оказание бесплатной медицинской помощи. Сейчас очень нарастает объем платных услуг - я считаю, что они должны существовать, но как альтернатива. В целом же людям следует получать бесплатную медицинскую помощь, как сказано в Конституции.

Я буду ссылаться на два послания президента РФ. В 2013 году Владимир Путин заявил о том, что в последние годы нам удалось сделать многое для развития здравоохранения. Он отметил рост продолжительности жизни и снижение смертности от сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний. Фраза президента внушает оптимизм и позволяет сделать вывод, что на самом высоком уровне знают о проблемах отечественного здравоохранения.

Напомню, что Владимир Путин предложил объявить 2015 год Национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На площадке Совета Федерации проходили круглые столы, в которых участвовали кардиологи России - те врачи, которые и в науке, и в практике добились высоких результатов. Они работают хорошо и много, знают все проблемы, но смертность от этой группы заболеваний в нашей стране остается достаточно высокой. Отмечу, что я не видела среди них ни одного педиатра. Мы считаем, что истоки всех заболеваний взрослых людей кроются в детстве и начинать профилактику нужно с раннего возраста. И даже не тогда, когда ребенок родился, а когда в семье еще только планируют пополнение.

Проблемы отечественного здравоохранения:

. Дефицит кадров. Несмотря на повальное сокращение, которое произошло в стране, особенно в столице, эта проблема до сих пор имеет место быть. В этих условиях нельзя говорить о доступности и качестве медицинской помощи.

. Рост платных услуг.

. Дефицит лекарств и рост цен на них . Чтобы избежать коррупции и других негативных моментов, лекарственные средства должны централизованно закупаться и распределяться. Жители всех регионов России в одинаковой степени должны иметь возможность их получить. Известно, что существуют дотационные субъекты, в которых очень сложно обеспечить дорогостоящими препаратами всех, кто в этом нуждается.

Состояние материальной базы после запуска нацпроектов улучшилось. Однако именно медицинские кадры являются главной и значимой частью ресурсов здравоохранения. Как сказал Владимир Путин: «Несмотря на все технические новации в медицине всегда ценились именно личные качества врача.<…> Мы должны создать все условия для их достойной работы».

Пути решения проблем в здравоохранении:

. Повышение социального статуса медицинских работников.

. Повышение заработной платы, базовых оплат.

. Обеспеченность жильем.

Известна фраза: «Здоровье - это не все, но все без здоровья - ничто». Когда все это поймут, то произойдет улучшение условий труда врачей, что пойдет на благо здоровью населения. Сильное государство возникает лишь тогда, когда население здорово.

Медицинское образование

Еще одна проблема, которая существует - в условиях дефицита кадров у нас должно происходить непрерывное медицинское образование. Сейчас все очень быстро меняется, появляются современные аппараты, новые методы исследования и лечения. В условиях дефицита кадров сложно отпустить главного врача на обучение даже на 2 месяца. Развивая дистанционное образование, следует использовать его для тех, кто уже имеет стаж работы и определенные практические навыки. В случае с выпускниками его нужно применять очень осторожно.

Проблемы современного медицинского образования

Мы знаем, что качество медицинской помощи не может быть выше уровня полученного образования. Поэтому медицинское образование действительно заслуживает пристального внимания и реформирования. Почему стали хуже учить? Дело в том, социальный статус преподавателей, также как и врачей, низок. Сейчас нет конкурса на теоретические кафедры.

. Интеграция в лечебный процесс сотрудников клинических кафедр медицинских вузов. Если сотрудник не является работником медицинского учреждения, то сделать это очень сложно. Но существуют пути решения - в условиях дефицита кадров главный врач может оформить сотрудника на половину или четверть ставки.

. Несоответствие системы повышения квалификации медицинских кадров потребностям практического здравоохранения и международным стандартам.

. Не урегулированы вопросы с клиническими базами вузов и ведением сотрудников кафедр клинической деятельности на базе государственных и муниципальных медицинских образований.

Особенностью нашей отечественной медицины является ее профилактическая направленность . Мы знаем, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Сейчас звучат разные предложения - например, напрямую работать с фондом ОМС, минуя страховые компании, и т.д. Я считаю, что нужно не рубить с плеча, а проанализировать ситуацию и выслушать все точки зрения.

Предполагаемое внедрение дополнительных государственных гарантий обязательно должно быть увязано со встречными обязательствами граждан - ведением здорового образа жизни, регулярным прохождением профилактических осмотров и с исполнением рекомендаций врача. На мой взгляд, нужен федеральный закон о стимулировании мотивации к здоровому образу жизни».

Проблемы здравоохранения и пути их решения КОЛЕСНИКОВ С.И. Зам.председателя комитета по охране здоровья Член президиума РАМН АКАДЕМИК РАМН Фонд ИСП и Р (Федорова) Москва,






УСЛОВИЯ ПРОГРЕССА В РОССИИ 1. Политическая воля руководителей государства и согласие бюрократов 1. Политическая воля руководителей государства и согласие бюрократов 2.Стабильное финансирование и предсказуемая налоговая политика 2.Стабильное финансирование и предсказуемая налоговая политика 3.Согласие в обществе 3.Согласие в обществе 4. Управление и подготовка кадров 4. Управление и подготовка кадров 5.Взаимодействие с передовыми партнерами и обмен опытом 5.Взаимодействие с передовыми партнерами и обмен опытом 6.Государственно-частное партнерство 6.Государственно-частное партнерство


Эффективность системы здравоохранения России Подушевые расходы бюджетов на здравоохранение место в мире. Подушевые расходы бюджетов на здравоохранение место в мире. По эффективности системы здравоохранения- 130 место (ВОЗ) По эффективности системы здравоохранения- 130 место (ВОЗ) Неудовлетворенность населения и врачей здравоохранением - более 60%. Неудовлетворенность населения и врачей здравоохранением - более 60%.


Реформирование здравоохранения- насущная необходимость: повышения уровня здоровья нации повышения уровня здоровья нации сохранения социальной стабильности в обществе сохранения социальной стабильности в обществе повышения качества медобслуживания до уровня развитых стран повышения качества медобслуживания до уровня развитых стран оптимизации госрасходов при повышении эффективности инвестиций оптимизации госрасходов при повышении эффективности инвестиций уменьшения структурных диспропорций (реструктуризация) уменьшения структурных диспропорций (реструктуризация)


1. Нет единой системы охраны здоровья- 3 автономные системы и различные типы учреждений (решается без достаточного финансирования). 1. Нет единой системы охраны здоровья- 3 автономные системы и различные типы учреждений (решается без достаточного финансирования). 2. Не сбалансированы госгарантии и финансовые ресурсы оказания бесплатной медпомощи, преимущественно финансируется стационарная помощь, нарастает объем платных услуг (не решается и перспективы неясны). 2. Не сбалансированы госгарантии и финансовые ресурсы оказания бесплатной медпомощи, преимущественно финансируется стационарная помощь, нарастает объем платных услуг (не решается и перспективы неясны). 3. Нет стимулирования инвестиций и платежей в здравоохранении для физ- и юрлиц, что не позволяет легализовать платежи (не решается). 3. Нет стимулирования инвестиций и платежей в здравоохранении для физ- и юрлиц, что не позволяет легализовать платежи (не решается). Проблемы здравоохранения:


4. Низкая мотивация руководителей и работников к улучшению качества работы, а страховщиков - к обеспечению интересов граждан (механизмы пока не созданы). 4. Низкая мотивация руководителей и работников к улучшению качества работы, а страховщиков - к обеспечению интересов граждан (механизмы пока не созданы). 5. Резкие различия доступности и качества медпомощи между субъектами РФ, муниципалитетами, в городе и на селе, бедных и богатых (решается частично). 5. Резкие различия доступности и качества медпомощи между субъектами РФ, муниципалитетами, в городе и на селе, бедных и богатых (решается частично). 6. Нет единого информпространства (реестр застрахованных, больных, мощностей, лекарств, телемедицины и др.)- решается 6. Нет единого информпространства (реестр застрахованных, больных, мощностей, лекарств, телемедицины и др.)- решается


7.Отсутствие элементов профессионального саморегулирования (не решается) 7.Отсутствие элементов профессионального саморегулирования (не решается) 8. Неразвито государственно-частное партнерство (не решается). 8. Неразвито государственно-частное партнерство (не решается). 9. Неразвитость общественных институтов контроля за системой здравоохранения (решается медленно и неэффективно). 9. Неразвитость общественных институтов контроля за системой здравоохранения (решается медленно и неэффективно). 10. Минимально участие граждан в сохранении своего здоровья. Нет эффективной системы воспитания, пропаганды и стимулирования здорового образа жизни (решается плохо). 10. Минимально участие граждан в сохранении своего здоровья. Нет эффективной системы воспитания, пропаганды и стимулирования здорового образа жизни (решается плохо). 11. Отсутствие реальной ответственности властей за состояние здоровья населения. 11. Отсутствие реальной ответственности властей за состояние здоровья населения.


Ресурсное обеспечение Устаревшая система подготовки кадров, как врачей, так и в особенности управленцев (менеджеров), работающих в социальной сфере (не имеющих медобразования) –не решается. Устаревшая система подготовки кадров, как врачей, так и в особенности управленцев (менеджеров), работающих в социальной сфере (не имеющих медобразования) –не решается. Нет развитой современной отечественной фарм- и медпромышленности (частично решается) Нет развитой современной отечественной фарм- и медпромышленности (частично решается)


Решения по преодолению кризиса в здравоохранении () 1. ДЛО 2. Монетизация льгот 3.Национальный приоритетный проект «Здоровье» 4. Реформа законодательства и нормативно-правовой базы. 5.Повышение страховых взносов и модернизация здравоохранения


ИТОГИ ПНП «ЗДОРОВЬЕ» Сохранено дополнительно 825 тыс. жизней граждан РФ (0,6% населения РФ). Но в гг. динамика в улучшении состояния здоровья населения РФ замедлилась


Причины замедления в улучшении состояния здоровья населения РФ Снижение роста расходов на здравоохранение в постоянных ценах Неудовлетворительный ответ сиcтемы здравоохранения на аномальные погодные и экологические условия летом 2010 г. Нерешенность ключевых проблем здравоохранения




Проблемы, требующие решения (до появления социальных протестов) Обязать все уровни власти навести порядок (очереди, платные услуги, хамство и др.) в медорганизациях, вплоть до отстранения от должностей управленцев муниципального и регионального уровней, руководителей, врачей. Обязать все уровни власти навести порядок (очереди, платные услуги, хамство и др.) в медорганизациях, вплоть до отстранения от должностей управленцев муниципального и регионального уровней, руководителей, врачей. Срочно организовать вместо ФАПов оснащенные офисы семейных врачей (фельдшеров) с приближением помощи к населению, разрешив оборот лекарств в этих точках без получения фармлицензии. Срочно организовать вместо ФАПов оснащенные офисы семейных врачей (фельдшеров) с приближением помощи к населению, разрешив оборот лекарств в этих точках без получения фармлицензии. Срочно увеличить финансирование системы и перевести все организации на отраслевые (стимулирующие) системы оплаты труда, используя для этого как модернизацию, так и прямое увеличение фонда оплаты труда. Срочно увеличить финансирование системы и перевести все организации на отраслевые (стимулирующие) системы оплаты труда, используя для этого как модернизацию, так и прямое увеличение фонда оплаты труда. Ввести социальные и иные льготы хорошо работающим медицинским работникам (премии, оплата коммунальных услуг, более широкое использование присвоения почетных званий и социальных поощрений). Ввести социальные и иные льготы хорошо работающим медицинским работникам (премии, оплата коммунальных услуг, более широкое использование присвоения почетных званий и социальных поощрений). Провести диспансеризацию работающего населения силами городских и региональных медорганизаций. Провести диспансеризацию работающего населения силами городских и региональных медорганизаций.


Ключевые проблемы, которые надо последовательно решить Рост бюджетного финансирования до 1000 US$ на душу населения в год (рекомендация ВОЗ). Не снижать бюджетной составляющей (!!!). Рост бюджетного финансирования до 1000 US$ на душу населения в год (рекомендация ВОЗ). Не снижать бюджетной составляющей (!!!). Осторожное введение стандартов и правил (не закрыть региональные медорганизации). Осторожное введение стандартов и правил (не закрыть региональные медорганизации). Резкое увеличение стимулирующих механизмов, зависящих от качества работы. Резкое увеличение стимулирующих механизмов, зависящих от качества работы. Создать систему подготовки и непрерывного образования остродефицитных дефицитных кадров, включая управленцев. Создать систему подготовки и непрерывного образования остродефицитных дефицитных кадров, включая управленцев. Подготовка социальных управленцев для муниципалитетов и субъектов Федерации, компетентных в сфере госполитики и последствий принятия управленческих решений. Подготовка социальных управленцев для муниципалитетов и субъектов Федерации, компетентных в сфере госполитики и последствий принятия управленческих решений. Введение строгой ответственности региональных властей за показатели медицинского обслуживания населения. Введение строгой ответственности региональных властей за показатели медицинского обслуживания населения.


17 Млрд. руб Млрд. руб 2010 год 2011 год 2012 год 2013 год % к 2010 % к 2011 % к Образование,451699,7 Здравоохранение,343389,9 Социальная политика,9 Физическая культура и спорт,02967,82690,1




ЗАКОНЫ (ПОПРАВКИ) ФЗ 94 О закупках для гос-и муниципальных Нужд (аукционы и котировки) ФЗ 217 О создании в НИИ и ВУЗах внедренческих фирм для коммер- циализации ИС О концессионных Соглашениях в Здравоохранении (Постановление Правительства) Переход на Страховые Платежи в ФОМС, ФСС и Пенсионный фонд О саморегулируемых организациях (СРО) (Единое врачебное Сообщество)


НОВЫЕ ЗАКОНЫ, поправки () О страховании ответственности медорганизаций Об охране Здоровья Граждан РФ О Государствен. (муници- пальных) учреждениях Закон Об ОМС Об обращении лекарств и и изменениях в ряд законов Об особых эконом. зонах


Интерференция новых законов () ФЗ 83 «О …бюджетных учреждениях» Об обращении лекарств Об образовании Закон «Об ОМС» (+ о лекарственном страховании?) Законы по распределению полномочий (МСУ и субъекты Федерации) «Об основах охраны здоровья граждан РФ»


Увеличение размера страховых взносов на ОМС на 2% составит в 2011 и 2012 гг. по 230 млрд.рублей в год По данным Счетной палаты РФ дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий (текущее финансирование бесплатной для граждан медицинской помощи) только в 2009 году составил около 385 млрд. рублей и по предварительной оценке в 2010 году ситуация не улучшилась. РИСК: возможно еще более значительное невыполнение социальных обязательств по реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь


Перспективы финансовых изменений Увеличение: Неснижаемые страховые взносы на неработающее население (предлагается 5, но надо 10 тыс.руб.) Неснижаемые страховые взносы на неработающее население (предлагается 5, но надо 10 тыс.руб.) Увеличение с 2013 ежегодно этих платежей на 25% до 2015 гг. Увеличение с 2013 ежегодно этих платежей на 25% до 2015 гг.Снижение: Включение в ОМС (без обеспечения) скорой помощи, высоких технологий, федеральных клиник и Национального проекта «Здоровье» Включение в ОМС (без обеспечения) скорой помощи, высоких технологий, федеральных клиник и Национального проекта «Здоровье»


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 1. РФ передает субъектам: 1. РФ передает субъектам: 1) лицензирование:а) медорганизаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением ВМП); б) фармдеятельности (за исключением деятельности организаций оптовой торговли и аптек федеральных организаций); 1) лицензирование:а) медорганизаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением ВМП); б) фармдеятельности (за исключением деятельности организаций оптовой торговли и аптек федеральных организаций); в) оборота наркотических,психотропных средств и прекурсоров; в) оборота наркотических,психотропных средств и прекурсоров; 2) организация обеспечения лекарствами «семи нозологий». 2) организация обеспечения лекарствами «семи нозологий».


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 2. Средства на осуществление переданных в соответствии с частью 1 полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. 2. Средства на осуществление переданных в соответствии с частью 1 полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. 3. Общий объем средств определяется на основании методик, утвержденных Правительством РФ. 3. Общий объем средств определяется на основании методик, утвержденных Правительством РФ. 5. Средства носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. 5. Средства носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 8. Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей ведется уполномоченным федеральным органом. 8. Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей ведется уполномоченным федеральным органом.


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 7. федеральный орган власти: 7. федеральный орган власти: 2) издает обязательные для исполнения органами власти субъекта РФ методические указания и инструкции по переданным полномочиям; 2) издает обязательные для исполнения органами власти субъекта РФ методические указания и инструкции по переданным полномочиям; 3) осуществляет согласование назначения на должность (освобождения от должности) руководителей органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные полномочия; 3) осуществляет согласование назначения на должность (освобождения от должности) руководителей органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные полномочия;


Статья 44.Медпомощь страдающим редкими (орфанными) заболеваниями 1. Редкими (орфанными) являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 на населения. 1. Редкими (орфанными) являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 на населения. 2. Перечень орфанных заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статданных и размещается на официальном сайте. 2. Перечень орфанных заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статданных и размещается на официальном сайте. 3. Перечень орфанных заболеваний утверждается Правительством РФ 3. Перечень орфанных заболеваний утверждается Правительством РФ


Статья 83.Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи и санаторно-курортной помощи 9. Финансовое обеспечение граждан лекарствами для лечения заболеваний, включенных в Перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидизации (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ. 9. Финансовое обеспечение граждан лекарствами для лечения заболеваний, включенных в Перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидизации (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ.


С татья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 1. Медработники и руководители не вправе: 1. Медработники и руководители не вправе: 1) принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарств, медизделий, или с правами на торговое наименования лекарства, организаций оптовой торговли лекарствами, аптечных организаций подарки, деньги (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинисследований или испытаний, в связи с педагогической и (или) научной деятельностью), в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, за счет средств компаний (представителей); 1) принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарств, медизделий, или с правами на торговое наименования лекарства, организаций оптовой торговли лекарствами, аптечных организаций подарки, деньги (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинисследований или испытаний, в связи с педагогической и (или) научной деятельностью), в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, за счет средств компаний (представителей);


Статья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 2) заключать с компанией соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарств, медизделий (за исключением клинических исследований); 2) заключать с компанией соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарств, медизделий (за исключением клинических исследований); 3) получать от компании образцы для вручения пациентам (за исключением клинисследований); 3) получать от компании образцы для вручения пациентам (за исключением клинисследований); 4) предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарствах, медизделиях, в т.ч. скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарств и медицинских изделий; 4) предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарствах, медизделиях, в т.ч. скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарств и медицинских изделий;


Статья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 5) не осуществлять прием представителей компаний, за исключением клинисследований и испытаний, участвовать в порядке, установленном администрацией организации, в собраниях медработников и иных мероприятиях, связанных с повышением профуровня медработников или предоставлением информации по побочным действиям; 5) не осуществлять прием представителей компаний, за исключением клинисследований и испытаний, участвовать в порядке, установленном администрацией организации, в собраниях медработников и иных мероприятиях, связанных с повышением профуровня медработников или предоставлением информации по побочным действиям; 6) выписывать лекарства и медизделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарства или медизделия. 6) выписывать лекарства и медизделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарства или медизделия.


Статья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 2. Фармработники и руководители организаций: 2. Фармработники и руководители организаций: 1) принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятияхьза счет средств компании; 1) принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятияхьза счет средств компании; 2) получать от компании образцы лекарств, медицинских изделий для вручения населению; 2) получать от компании образцы лекарств, медицинских изделий для вручения населению; 3) заключать с компанией соглашения о предложении населению определенных лекарств и медиизделий; 3) заключать с компанией соглашения о предложении населению определенных лекарств и медиизделий; 4) предоставлять недостоверную, неполную или искаженную информацию об имеющихся в наличии лекарствах, имеющих одинаковое МНН, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену. 4) предоставлять недостоверную, неполную или искаженную информацию об имеющихся в наличии лекарствах, имеющих одинаковое МНН, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.


Статья 75.Урегулирование конфликта интересов при осуществлении мед- и фармдеятельности - 1. Конфликт интересов - ситуация, при которой у мед- или фармработника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которая влияет или может повлиять на надлежащее исполнение им профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского или фармацевтического работника и интересами пациента. 1. Конфликт интересов - ситуация, при которой у мед- или фармработника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которая влияет или может повлиять на надлежащее исполнение им профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского или фармацевтического работника и интересами пациента. 2. В случае возникновения конфликта интересов работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя организации, а индивидуальные предпринимателиуполномоченный федеральный орган исполнительной власти. 2. В случае возникновения конфликта интересов работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя организации, а индивидуальные предпринимателиуполномоченный федеральный орган исполнительной власти.


Статья 75.Урегулирование конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности 3. Руководитель мед- или аптечной организации в семидневный срок обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. 3. Руководитель мед- или аптечной организации в семидневный срок обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. 4. Для урегулирования конфликта интересов уполномоченный федеральный орган образует комиссию по урегулированию конфликта интересов и утверждает положение о ней. 4. Для урегулирования конфликта интересов уполномоченный федеральный орган образует комиссию по урегулированию конфликта интересов и утверждает положение о ней. 5. Состав комиссии должен исключать возможность возникновения конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые комиссией решения. 5. Состав комиссии должен исключать возможность возникновения конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые комиссией решения.



Включайся в дискуссию
Читайте также
Что такое капитализация вклада и капитализация процентов по вкладу?
Заявление на страхование осаго страхование
Зойкина квартира краткое содержание